体弱老人虚弱程度与其亲属照顾者精神健康的关系
作者： 吕楠 苏新帆 刘金玉 楼玮群  发布时间：2016-02-16    信息来源： 《社会建设》2015年第3期

体弱老人虚弱程度与其亲属照顾者精神健康的关系：

照顾者负担的中介效应研究

吕楠 苏新帆 刘金玉 楼玮群

摘要：本文建构了体弱老人虚弱指数，并基于2010年和2013年“上海市高龄体弱老人状况及其主要照顾者需求调查”探讨了虚弱指数、照顾者负担以及照顾者精神健康的关系。研究发现体弱老人的虚弱指数是其死亡率的显著预测变量，体弱老人的虚弱指数对其亲属照顾者的精神健康有着显著影响，照顾者负担在虚弱指数与精神健康的关系中起到部分中介效应。虚弱程度较高的老年人不但自身的健康面临着较大的风险，其家庭照顾者也会面临更重的负担以及更差的精神健康状况。我国急需建立一个全国范围的长期照顾体系，为这些有着特殊需求提供支持性资源、专业化的培训以及相关照料服务。

关键词：虚弱指数；精神健康；照顾者负担

一、研究背景

截止2013年底，我国60周岁及以上老年人口达20243万人，占总人口的14.9%。^[①] 2026年我国老年人口将达到3亿，2037年将超过4亿。到2051年我国老年人口将达到峰值4.37亿，届时80岁及以上老年人口将达到9448万，占老年人口的21.78%。[②] 由于人口快速老龄化以及高龄老年群体占总人口比例的逐年上升，中国丧失部分或者全部自理能力的体弱老年群体日益扩大。2013年，中国失能老年人口达3750万人，其数量在2015年即将达到4000万。[③][④] 根据预测，中国60岁及以上体弱/失能老年人口在未来的25年的时间里处于高速增长阶段。2030年，中国60岁以上老年人口中需要他人协助做家务的老年人口将达到9162万人。这一指标将在2050年将达到1.4亿。[⑤]

目前针对体弱/失能老年人口（frail older adults）的全国性长期照顾政策还是空白。家庭仍然是体弱老人获得支持性资源的主要来源。家庭支持在老年人维持日常生活中的主体地位不但被中国传统孝文化肯定和维护，还受到我国政府养老政策和相关法律的保护和支持。[⑥][⑦] 但是，长期照顾对体弱老人的亲属照顾者在生活负担、家庭关系、社会关系、精神健康和生理健康等方面造成的负面影响不可忽视。[⑧] 居家养老模式的持续稳定发展不能单靠有老年人的家庭，还需要国家和社会在充分研究这些家庭的复杂需求的基础上，有的放矢地提供专业服务。

因此，研究体弱老人的虚弱程度（frailty），探索在社区中及时发现容易有不健康症状的体弱老人的筛选方法，以及探究老年人虚弱程度对其亲属照顾者的影响就显得尤为必要。上述议题对构建筛选符合服务标准对象的系统，建立长期照顾体系具有重要的理论意义和实践指导意义。本研究有两个主要研究目的：第一，本研究致力于构建测量在中国城市社区居住的体弱老年人的虚弱程度指标；第二， 本研究致力于分析体弱老人虚弱程度、亲属照顾者负担及其精神健康之间的关系。

（一）虚弱的定义、测量及作用

虽然目前学术界仍然没有就虚弱程度的定义以及测量的方法达成共识，虚弱程度的定义已经从单纯的生理维度过度到衡量老年人生理、疾病、功能性健康、认知以及心理等多个维度的概念。[⑨] 对于老年人口来说，虚弱常常是慢性或者急性疾病的结果。[⑩][11] 体弱老人在日常生活中有较大的脆弱性，很难长期保持健康的生活状态。体弱老人的虚弱程度直接影响了他们在社区独立生活的能力。

虚弱指数（frailty index）被认为是一种有效的衡量老年人口虚弱程度的指标。^④ 虚弱指数是通过累加个体在某一个时间点的所有不健康测量指标，并计算其在所有相关的健康测量指标中所占的比例来测量。^⑤测量虚弱程度的健康指标需要符合以下标准：1）与健康相关；2）其患病率应该与年龄正相关；3）不应该过早达到峰值；4）应覆盖多个健康维度，具体包括功能性健康、认知、疾病以及慢性病等； 5）变量数量低于10个会导致虚弱指数的不稳定。^⑥ 在上述标准的指导下，本研究选择了29项健康指标测量体弱老人的虚弱指数，具体包括疾病、听力、视力、日常生活自理能力、工具性日常生活能力、认知能力、自我健康评估、主要照顾者对老人的健康评估以及老年人幸福感。所有的指数的结果被重新编码成二分变量（0 = 无不健康症状； 1 = 有不健康症状）。这种构建虚弱指数的方式与其它在加拿大、中国内地及香港等地的相关研究所使用的方式相同。^⑦⑧⑨

一个比较有效的评估虚弱程度指标的方法就是测量其对老年人口死亡率的预测能力。在不同国家进行的实证研究都表明虚弱指数在预测老年人口死亡率以及对社会服务、健康资源等需求方面是比实际生理年龄更有效的指标。^⑩ 顾大男等学者使用2002年我国高龄老人健康长寿跟踪调查数据来探究65岁以上老年人虚弱指数以及死亡率的关系。[12] 结果发现虚弱指数是老年人口死亡率及死亡前痛苦程度显著的预测变量。值得注意的是，类似研究更倾向从生活在社区的普通老年人群中抽取样本,专门针对体弱老人虚弱程度的研究还相对缺乏。本研究将通过检验体弱老人虚弱指数与其死亡率之间的关系来验证虚弱指数这一架构在本研究人群中的有效性。

（二） 老年人虚弱程度与照顾者精神健康关系的理论解释

我们采用压力过程模型（stress process model）来解释老年人虚弱程度与其亲属照顾者精神健康的关系。[13] 亲属照顾者对其体弱老人在日常生活中提供的必要的日常照顾和帮助对这些老人来说是必需的非正式支持性资源（Informal support）。家庭成员彼此之间的照顾本是家庭关系中很重要的一部分。但是，由于体弱老人部分或者全部丧失了生活自理能力，导致了这种照顾从彼此互助变成照顾者单方面长期的付出。[14] 这就导致了亲属照顾者在长期照顾中承受了较大的负担，进而在生理健康和精神健康方面受到影响,具体的影响包括抑郁和焦虑症状的上升、生理健康的下降以及认知障碍等。[15]

根据压力过程模型，对亲属照顾者的健康造成影响的压力源（Stressor）主要有两种：1）客观压力源（Objective stressor）。具体包括被照顾者的认知能力、功能性健康以及行为问题；2）主观压力源（Subjective stressor），指的是照顾者对个人负担的主观评价。具体包括社会角色的冲突、情绪上的痛苦以及被照顾者对照顾者的依赖程度。^⑤ 在本研究中，虚弱指数被认为是客观压力源的综合指标。亲属照顾者在时间依赖、生理负担、情绪负担、社会生活等方面的主观评价被认为是主观压力源的重要指标。

西方实证研究结果表明，体弱老人的功能性健康以及其照顾者所提供的照顾强度对照顾者精神健康有显著影响。[16][17] 因此，我们假设体弱老人的虚弱指数与其照顾者的精神健康显著相关。其次，相关研究的结论表明客观压力源对主观压力源有显著影响。[18] 因此，我们假设体弱老人的虚弱指数这一综合指标与其亲属照顾者的负担显著正相关。最后，亲属照顾者的负担与其精神健康被发现显著相关。[19][20][21]^⑦⑧ 因此，我们假设负担在体弱老人虚弱指数与其亲属照顾者的精神健康的关系中起到了中介变量的作用。

综上所述，本研究有两个主要假设：

1. 体弱老人的虚弱指数与其亲属照顾者的精神健康显著相关。

2. 体弱老人亲属照顾者的负担在老人虚弱指数与其照顾者的精神健康的关系中起着中介变量的作用。

二、研究方法

（一）数据来源

本研究的数据源自2010年“上海市高龄体弱老人状况及其主要照顾者需求调查”以及2013年的退出调查问卷。该数据由香港大学和华东师范大学在上海六个中心城区收集 (黄浦、徐汇、杨浦、闸北、长宁以及浦东新区)。作为中国经济最为发达以及户籍人口老龄化程度最高的城市之一，上海是研究体弱老年人口现状以及亲属照顾的理想地点。

我们使用了配额抽样（quota sampling）在上海的城区抽选受访者：首先，6个中心城行政区从上海的市区随机抽选；然后，我们从每一个行政区随机抽选一个街道；最后，我们从每个街道抽选120对体弱老人及其主要照顾者。为了符合调查标准，受访老人需要有上海户口，生活在所抽选的6个城区之一，年龄在75岁及以上，并至少有1项基本生活活动完全不能自理或者有2项基本生活活动需要他人协助。最后，老人的主要照顾者应该为18岁及以上。

总共720对体弱老人-照顾者在2010年接受了基准线调查。问卷内容包括老人及其照顾者的社会人口特征、经济状况、心理和生理健康、家庭关系、社会支持等。问卷有效回收率100%。在这720位老人中，481位参加了2013年的跟踪调查。样本损耗最主要的原因是死亡（22.8%）。在去除了由朋友、邻居或其他类型照顾者照顾的受访老人后，本研究最终包括了698对体弱老人和亲属照顾者。

（二）变量设计与测量

本研究的因变量是亲属照顾者的精神健康。我们使用抑郁自评量表（Centre on Epidemiologic Studies Depression Scale CES-D）来测量这一变量。[22] 这个量表的内容包括身体症状、抑郁情绪、积极情绪以及社会关系等多个维度。受访者被要求回答在过去的一周内每一个对应症状出现的频率（0=少于一天，1=1-2天，2=3-4天，3=5-7天）。所有的20道题的总分累加作为测量亲属照顾者精神健康的分数，取值范围是0至60。分数越高代表着照顾者的抑郁症状水平越严重，精神健康水平越差。该量表的Cronbach’s Alpha 信度系数为.895。

本研究的两个重要自变量是照顾者负担以及体弱老人的虚弱指数。我们采用中文版照顾者负担量表（Chinese Caregiver Burden Inventory）测量照顾者负担。[23] 该量表内容包括时间依赖、社交负担、情感负担、生理负担以及发展受限负担。受访者被要求回答每一个维度的负担出现的频率（0=没有，1=几乎没有，2=偶尔，3=有时，4=经常）。所有24道题的分数累加后的总分被用来代表照顾者负担水平，取值范围是0到96。分数越高表明照顾者负担越重。该量表的Cronbach’s Alpha 信度系数为.895。

构建体弱老人的虚弱指数的29项健康指标测量方法如下：疾病包括老年六种常见疾病：循环系统疾病、脑血管疾病、消化系统疾病、内分泌和代谢疾病、呼吸系统疾病以及肌肉、骨骼结缔组织疾病。受访老人被要求评价自己的视力和听力 [0 = 良好（能看清楚书报中的标准字体）； 0 = 听力正常（可正常交谈）]。日常生活自理能力通过Activities of Daily Living（ADLs）量表测量。[24] 该量表包括10道题，具体测量包括吃饭、穿衣、洗漱、步行、上下楼梯、洗澡、去洗手间、上下床/坐椅起立、小便失禁以及大便失禁10个方面。工具性日常生活能力通过Lawton Instrumental Activities of Daily Living (IADL)量表测量。[25] 该量表包括7个方面：准备食物、做家务、处理财务、吃药、购物、使用电话、使用公共交通。认知能力是通过Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)量表测量。^③ 受访老人被要求对自身的健康状况及其幸福感做出评价。亲属照顾者被要求对老人的健康状况做出评价。这些指标的选择与其他测量虚弱指数的研究保持一致，受访者针对上述问题的回答被重新编码成二分变量（1 = 有不健康症状）。虚弱指数是通过累加所有不健康指标的数量并除以所有健康指标的总数量。

本研究的控制变量包括亲属照顾者的年龄、性别、婚姻状况、教育水平以及家庭月收入，居住安排以及体弱长者的日常生活自理能力。年龄是由受访者自己回答。性别，教育水平，婚姻情况和居住安排都是重新编码成二分变量（1 = 女性； 1 = 初中及以上教育水平； 1 = 已婚并有配偶； 1 = 和体弱老人居住在一起）。照顾者每月收入也重新编码（0 = 小于500，1 = 500-1000，2 = 1001-1500，3 = 1501-2000，……，10 = 10001-20000，11 = 大于20000）。

（三）数据分析方法

首先，为了检验虚弱指数的有效性，本研究通过Cox比例风险模型(Cox proportional hazard model)来分析上海体弱老人虚弱指数对其3年后的死亡率的影响。然后，本研究通过路径分析（path analysis）来检验老人虚弱指数及其照顾者的精神健康的关系以及照顾者负担在上述关系中的作用。我们使用多个模型拟合指数来测量所建构的模型与数据的拟合程度: 卡方检验(the chi-square test statistic)、比较拟合指数[comparative fit index(CFI)]、塔克-刘易斯指数 [Tucker-Lewis index(TLI)]、近似误差均方根[root mean square error of approximation (RMSEA)]、以及残差均方和平方根[standardized root mean square residual (SRMR)]。[26] Mplus 7.0被用来辅助数据分析。

三、分析结果

在698位照顾者中，51.4%年龄在60岁以下，14.3%年龄在60到69岁之间，34.2%年龄在70岁以上。大部分照顾者为女性（60.2%）、拥有初中以上的教育水平（79.1%）、已婚并有配偶（86.8%）。约一半的照顾者月收入在1501至2000元之间。36.8%照顾者为体弱老人的配偶，26.1%为老人的儿子，27.8%为老人的女儿，7.2%为老人的儿媳妇。亲属照顾者的基本信息详见表1。

表1 亲属照顾者的社会人口特征 (样本量= 698)

体弱老人的虚弱指数在2010年的均值是.5288。换言之，每个受访老人在29项健康指标中平均有一半以上的不健康结果。在698位受访老人中，6.7%受访老人在接受采访后的12个月内去世，这一指标在24个月时上涨到13.8%。22.5%受访老人在3年后的跟踪调查中被发现已经去世。Cox比例风险模型的结果显示，体弱老人的虚弱指数是其3年后的死亡率的显著预测变量（HR = 3.527，95% CI = 2.594-4.459，p < .001)。

我们通过路径分析方法来研究虚弱指数、照顾者负担以及照顾者精神健康三者的关系。首先，模型拟合指数的结果显示我们建构的模型与数据拟合度较好 （χ² (7) = 10.745, p = . 1502, RMSEA = 0.028 (0.000-0.060); CFI = 0.988; TLI = 0.968; WRMR = 0.016）。其次，结果显示体弱老人虚弱指数与其照顾者抑郁症状显著正相关（β = 0.125; SD = 0.039，p < .01)。最后，研究结果表明虚弱指数与照顾者负担水平显著正相关（β = 0.445 , SD = 0.031, p < .001)。照顾者负担与其抑郁症状显著正相关（β = 0.345 , SD = 0.038, p < .001)。因此，照顾者负担在虚弱指数与照顾者抑郁症状的关系中起着中介变量的作用（β = 0.153 , SD = 0.020, p < .001; 详见图1)。

四、结论与讨论

本研究使用了最近的纵向数据检验在本地社区生活的中国城市体弱老年人口虚弱指数情况，并检验了虚弱指数的有效性。其次，本研究以压力过程模型这一西方理论作为基础，探究虚弱指数、照顾者负担及其精神健康三者之间的关系。 这不但检验了压力过程模型在中国这一独特的社会环境下的本土化应用，也加深了我们对体弱老人照顾者自身福祉和需求的理解。中国未来居家养老保障体系需要针对这些有着特殊需求的家庭提供有针对性的支持和专业化服务。

首先，本研究结果发现中国城市体弱老年人的虚弱指数是其死亡率的重要预测指标。这一发现与过往相关研究结论保持一致。[27][28][29] 这说明虚弱指数是一个有效的筛选有健康需求老人的工具。具体而言，虚弱指数可以被用来从生活在社区的普通老年群体中筛选出相对容易出现不健康症状的体弱老年群体，并及时地做出有针对性的福利支持以及预防干预。中国在未来几十年将面临着老年人口在日常照料和健康保健等方面需求的高速增长。使用虚弱指数及相关量表将有长期照顾需求的老人从普通社区居民中筛选出来，进而匹配其所需的资源。这样的做法不但能高效地满足体弱老年人口及其照顾者的需求，也能避免浪费宝贵的社会福利资源。这对未来中国长期照顾体系的构建以及相应的政策和实务发展有重要意义。

其次，过往相关研究发现老年人的ADL与其亲属照顾者的负担和精神健康显著正相关。[30] 相对ADL来说，虚弱指数是个更为全面的衡量老人健康水平的指标。本文研究结果发现虚弱指数对体弱老人亲属照顾者的负担和精神健康都有显著影响。虚弱程度较高的老年人不但自身的健康面临着较大的风险，他/她们的家庭照顾者也会面临更重的负担以及更差的精神健康状况。为了寻求降低压力，照顾者有可能中止自己的照顾行为，亦或降低照顾老人时的服务质量。另外，较高的抑郁水平可能导致照顾者失去持续照顾老年人的动力，认为人生没有意义，并倾向从社会参与中撤离。而且，实证研究表明，负担水平和照顾者与被照顾者的关系质量显著相关。[31] 这些负面结果会导致恶性循环，不利于居家养老模式的持续发展。如上文所述，如何满足这一日益庞大的体弱老年群体在日常照料方面的需求，乃是我国政府以及整个社会在不久的将来必须思考和妥善解决的重要问题。而居家养老模式又是其中最重要的一环。因此，我国急需建立一个全国范围的长期照顾体系，通过社区为家庭提供支持性资源、必要的培训以及相关的照料服务。体弱老人和照顾者双方都会从相应的服务中受益。

最后，本文研究结果发现，照顾者负担在老年人口虚弱指数与照顾者精神健康的关系中起到了中介变量的作用。这加深了我们对老年人虚弱程度与其照顾者精神健康关系的内在机制的理解。一方面，虚弱指数与照顾者精神健康有直接影响。即便在模型中控制了照顾者负担变量，二者的关系依然显著。另一方面，虚弱指数影响了照顾者负担水平，而后者进一步影响了照顾者精神健康。照顾者负担变量在虚弱指数和精神健康的关系中起到了部分中介效应（partial mediation effect）。照顾者负担具体体现在以下几个维度：照顾者在照顾老人上花费的时间长度；因为照顾老人而导致的生理健康下降；照顾者因为照顾老人而导致减少了社会参与；照顾者因为照顾老人而产生的痛苦情绪；照顾者因为照顾老人而影响了个人发展。未来研究应针对上述维度的负担进行干预研究，进而起到降低照顾者负担，改善其精神健康的作用。

总而言之，未来中国的大部分老人仍将居住在家中养老。居家养老模式的有效性及其可持续性对中国老年人的福祉有着深远的影响。目前，居家养老模式在我国的养老体系中处于主体地位。但是，就公共福利体系如何帮助非正式家庭照顾体系这一问题，相关公共政策在社区层面的可操作性还很欠缺。我们认为建立照顾老年人的长期照顾体系的第一步是在全国范围内对需要给予政府居家养老服务补贴和入住公办养老机构的老人构建准入系统，全面评估老人及其照顾者的福祉和需求。虚弱指数被认为是一种比较有效的筛选评估工具。未来研究应着重检验虚弱指数在区分健康老年人与体弱老年人的分界点（cut-off point）及其在不同社会人口特征和社会经济地位等条件下的变化。其次，如何减缓照顾者负担应该是未来社区养老服务发展的重要任务之一。如前所述，对照顾者负担的干预能有效的打破“老人虚弱指数较高-照顾者负担上升-照顾者抑郁水平上升-照顾水平下降/照顾中止-老人健康恶化”这一恶性循环。未来研究应着重了解长期家庭照顾对照顾者精神健康的影响机制, 尤其是起到缓冲作用的社会因素和心理因素。

最后，本研究主要有以下几个局限性：1）本研究的路径分析结果是基于横截面研究结果。未来研究应使用纵向数据来检验虚拟指数、照顾者负担以及照顾者精神健康之间的因果关系；2）本研究没有讨论照顾者抗逆力、社会支持以及应对策略对虚弱指数与照顾者精神健康关系的影响；3）本研究数据局限于上海市城区，研究结论是否适合我国其它城市尤其是农村老年人还有待于后续研究。