对我国建立老年长期护理制度的思考
作者： 张民省  发布时间：2016-07-18    信息来源： 《社会建设》2016年第4期

对我国建立老年长期护理保障制度的思考

张民省

摘要：随着我国社会老龄化的加剧，2013年修订的《老年人权益保障法》明确提出了“开展长期护理保障工作，保障老年人的护理需求”的任务。但是，“长期护理制度”的内涵是什么，保障对象、费用筹措、服务内容、保障方式有哪些，政府责任、社会组织的功能如何划分等问题，至今尚无定论。中国的“老年长期护理”制度应是在一定时期对日常生活无法自理的老人提供的护理保险和综合服务的制度，包含老年长期护理保险、社区老人互助养老登记、针对经济困难老人的救助等政策。其中建立老年长期护理保险制度是最为核心的内容。 “老年长期护理保险”应作为社会保险的独立险种进行设置,覆盖对象是全部城乡居民,资金筹集以个人缴费为主、政府补贴为辅,待遇支付主要提供老人生命余岁的不能自理情况下提供服务，可以阶段性使用。而为了使长期护理保险制度得以顺利运行,必须加快护理机构培育、社区老人互助服务登记、经济困难老人救助等供给侧政策的制定和配套。

关键词：人口老龄化；老年长期护理保险；制度

随着我国人口老龄化的加快和家庭空巢化、老人高龄化的加剧，社会上生活困难的老人数量日益增多。为了适应这一形势，新修订的《中华人民共和国老年人权益保障法》（以下简称《老年法》）第30条规定，“国家逐步开展长期护理保障工作，保障老年人的护理需求”，“对生活长期不能自理、经济困难的老年人，地方各级人民政府应当根据其失能程度等情况给予护理补贴”[①]。但是，因为“长期护理保障”工作在我国尚处于刚刚起步阶段，保障对象、费用筹措、保障方式、服务内容、政府责任等都未明确。因此，笔者建议我国应借鉴发达国家经验，尽快启动建立“老年长期护理保险”制度的工作，才能使《老年法》的相关规定从“设计”变成“实践”。

一、我国“老年长期护理保障”的需求分析

关于长期护理（Long-Term Care，国际上简称为LTC）,美国健康保险学会曾经定义，是“在一个较长时期持续地为患有慢性疾病，譬如早老性痴呆等认知障碍或处于伤残状态下，即功能性损伤的人提供的护理”[②],护理的对象主要是不具备完全自我照料能力的人。本文使用的“老年长期护理”是根据《老年法》的表述提出来的，比美国人的定义略显狭窄，主要是针对老年人处于因病、失能阶段接受家庭以外给予的护理待遇和服务。据预测，目前我国社会由于老龄化和高龄化的影响，不能自理老年人口“将在2029年左右突破1000万人，2041年突破1500万人，2050年达到1876万人左右。”[③]因此，早在2011年，我国学者就开始关注和研究“老年长期护理保障”问题，如呼吁“构建中国长期护理保险制度”[④]，建议国家尽快对养老护理事业作出制度性安排。

（一）失能老人比例不断增加呼唤长期护理

人口老龄化和高龄化的结果，使社会上不能自理的老年人的越来越多。根据我们2013年在北京、天津、青岛、郑州、太原等地对城市空巢老人养老问题的调查，老年人群中患病最高的是心脏病、骨关节病、呼吸系统疾病 （慢性气管炎）、高血压等四种疾病，基本与2004年国家卫生服务机构的调查结果 “65岁及以上老年人的慢性病患病率为51.8%，其中：城市79.2%，农村35.1%。65岁及以上人口的慢性病患病率为全部人口的4.04倍。人均患病2～3种，49%的老年人有不同程度的失能”相吻合。[⑤]同时，年龄增长带来的生理性及疾病引起的病理性老化，使“80岁及以上老年人口中，日常生活完全能够自理的占65.37%，相对自理或者相对依赖的占22.17%，完全依赖的占12.46%，认知能力中度或者重度损伤的占 23.69%”[⑥]，这些老年人身体各方面机能的减退，需要长期护理服务。加之，近年来在我国老龄化的过程中，“老年痴呆”也成为老年人的常见病之一（痴呆指一种器质性智能障碍，表现为全面的智能丧失，包括记忆力、判断力、抽象思维能力障碍和人格改变）。有报道指出，“中国现有老年痴呆患者598万人，到2020年将达1020万人”，“到21世纪中叶，……老年痴呆症患者大约就会有1600万到2000万”[⑦]。因此，可以看出，随着社会人口老龄化的快速推进，面向老年人提供长期护理服务已经成为我国社会建设的一项重要任务。

（二）空巢家庭的老人的生活困难需要护理帮助

从20世纪70年代末以来，我国政府连续30多年实行的独生子女政策，导致社会（特别是大中城市）的家庭结构日趋小型化。这些家庭的子女长大以后，因为求学、工作的原因大都会离开父母到异地（异国）工作或生活，即便有一部分留在同一个城市，也一般不会选择与父母同住。于是，越来越多的老年家庭逐渐都变成了没有子女陪伴的“空巢家庭”。另外，有统计数据显示，目前我国还有“15岁至30岁的独生子女总人数约有1.9亿人，这一年龄段的年死亡率为万分之四。也就是说，中国每年新增‘失独家庭’7.6万个。截至2012年，全国范围内的‘失独家庭’已超过100万。这意味着有近200万老年人因为失去子女而面临巨大的养老、医疗、心理等方面的困难”[⑧]。而按照医学上生育极限年龄为49岁来看，这些失去孩子的母亲很少再能生育第二个孩子。因此说，“跑步前进的人口老龄化，正使我国遭遇各种问题。我国‘空巢老人’占老年人口的比例接近50%，2013年将突破1亿人。……他们当中许多人存在孤独、苦闷、抑郁甚至厌世等心理问题”[⑨]。根据我们2013年暑期对京津等地部分城市的抽样调查发现，城市“空巢老人”在生活上的主要忧虑（担心）一是生活不能自理，二是生病无人照顾。而由于我国社会家庭规模的缩小和人口寿命的延长，“四二一”、“四二二”甚至“八四二一”的家庭结构，必然使照顾老一辈“后继乏人”，因为一对夫妇不仅至少要照顾1名子女，而且一般要面对数量翻番的父母和祖父母。

（三）安度晚年的需要与高额的长期护理费用之间存在矛盾

我国不断加剧的老龄化形势下，要实现经济转型升级，迫切需要促进养老服务业发展。2013年国务院发布的《关于加快发展养老服务业的若干意见》，提出“要努力使养老服务业成为积极应对人口老龄化、保障和改善民生的重要举措，成为扩大内需、增加就业、促进服务业发展、推动经济转型升级的重要力量”[⑩]。但是，养老服务需求方（老年人）购买能力低下与供给方成本高昂之间的矛盾，必然是横亘在二者之间的一道屏障。根据我们2013、2014年在部分城市对老年人生活问题的调查，大部分老人基本都是坚持独立生活，在吃饭、洗澡、上下楼梯、做简单家务等日常活动中做到了“自理”。但是，我们也发现，有40%以上的老年人生病后因担心“费用太贵”、“行动不便”、“无人陪伴”等原因而不能及时就诊。52%的“空巢老人”在生病期间的家务主要由老伴承担，子女、亲戚等在这方面提供的帮助十分有限。61%的人至少患有一种以上慢性疾病，特别是一部分人腿脚不便、行动迟缓，需要别人照顾。尤其是对超高龄老人（90岁以上），其子女的年龄也在70岁上下，两代人的护理保障如果都依靠第三四代后人时就非常困难。因此，不少城市“空巢老人”说，“人老病多，没有几千元钱别想进医院。看一次感冒，少花也要二三百元”，这对于已经无单位报销或不能及时报销医药费的老人的确难以负担，他们处于“吃饭与吃药”不能两全的境地。而以长期护理服务需求为内容的老年长期护理保险制度，可以直接填补我国老年护理保险市场的需求空白。

二、实现对老年人护理保障的核心是建立“老年长期护理保险”

根据发达国家的经验，长期护理保险的目的在于“保证那些不具备完全自我照料能力的人能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量，获得最大可能的独立程度自主参与个人满足及人格尊严”[11]。但是，从他们开展这项制度的效果看，这项保险主要承担的是“因为年老导致生理或心理上的某些功能全部或部分丧失，致使生活无法自理，需要入住专门机构接受长期的康复护理或在家中接受他人护理时支付的各种费用（如医疗服务、社会服务、居家服务、运送服务或其他支持性的服务）”[12]。因此，笔者建议我国的长期护理制度的应定位在直接对失能老人的帮助上。

（一）设置“老年长期护理保险”可资借鉴的经验

长期护理保险是通过发挥保险的风险共担、资金互济的功能，对被保险人因接受长期护理服务而产生的费用进行分担补偿的一种制度。目前，在世界上推行长期护理保险制度的国家有商业保险和社会保险两种形式。自20世纪70年代以来， 这一制度在部分发达国家已经发展得比较完善，成为这些国家应对人口老龄化的重要措施，在拉动内需、扩大消费、促进经济社会健康协调发展方面发挥了巨大作用。

美国的长期护理保险制度是商业保险模式的代表。20世纪七八十年代，随着人口老龄化的增长，在美国有越来越多老人的日常生活呼吁家庭护理或其他形式的帮助。因此，美国政府于1975年推出了长期护理商业保险制度，由投保人自愿参加或以个人、团体的名义投保，筹资方式主要来源于被保险人交纳的保险费用，保费的多少与被保险人年龄、投保人选择的最高给付额、给付期和等待期等因素有关。采用现金给付方式直接对长期护理费用进行补偿。今天，美国模式由商业保险公司设计运营，缴费费率由投保年龄、津贴给付方式、被保险人选择的保险利益和保险条款人所缴纳的保险费等方面决定。美国模式“对被保险人入住护理院、使用社区服务和家庭健康护理服务等产生的护理费用进行补偿，可以是全天候的专业护理，也可以是非全天的中级护理与日常护理。”[13]长期护理费用补偿有现金给付和护理服务两种方式，护理服务的提供由相关部门制定医疗照顾计划，“给有需要的老人提供短期（最高可获100天）的专业家庭护理的费用报销”[14]。为鼓励公众购买商业长期护理保险，1996年又出台了“联邦健康保险可转移与说明责任法案”，制定了一系列对购买商业长期护理保险的个人和企业的税收优惠政策，使其长期护理保险制度得到进一步完善。迄今，美国的商业护理保险制度已经非常成熟，极大缓解了国民对公共福利需求的压力，降低了政府对长期护理成本的财政支出，避免了老年人因支付护理费用而背负上沉重的经济和精神负担。

在美国之后进入老龄化社会的德国和日本，则根据各自国家老年人的需要和养老保险制度的特点建立了社会保险模式的老年长期护理制度。1994年德国颁布了“护理保险法”并于1995年1月1日正式实施，成为德国“第五大支柱”险种。2000年4月1日起日本开始实行旨在护理高龄老人，保障社会安定的护理保险制度，使之成为该国医疗保险、退休金保险、雇用保险、意外伤害保险之后的第五种保险。他们的基本做法是：出台相关法规强制所有参加社会医疗保险的人同时参加护理保险，在保险待遇的给付方式上提供货币给付和服务给付。这项制度不同于其他社会保险项目之处在于，“接受护理等级评估”是享受长期护理保险的必要条件。德国的法律规定了“护理保险跟从医疗保险的原则，即所有医疗保险的投保人都要参加护理保险”[15]，以雇员和雇主缴纳保险费的方式筹集保险费。雇员和雇主的缴费比例为工资总额的1.7%，各缴纳一半（2007年后改为1.95%）；日本长期护理保险的资金来源50%由政府承担，另一半由被保险人缴纳，缴纳人群“第一类的是65岁或以上的、居民地在日本的某一个乡镇的人，不论其国籍、性别、年收入等情况，从其养老金中扣除护理保险费；第二类包括法定医疗保险的投保人以及其有权获得赡养的、年龄在40岁至64岁之间的配偶，从其医疗保险费中扣除护理保险费”[16]。

比较美国的模式，德日模式有两大优点：首先，公平性较强，能让长期护理制度惠及到所有需要的老年养老服务的人身上，在普遍意义上保障每个人的养老权益；其次，责任性适当，由政府代替市场成为长期护理保险的责任主体，有利于克服“市场失灵”。但是，德、日模式也有两个缺点：一是财政负担较重，政府需要面对因人口老龄化程度的加重导致的长期护理保险费用增加的负担；二是灵活性较差，因为社会护理保险模式经常无法满足不同层次老人的各种需求陷入“服务均等化”的困局。因此，我国在制定自己的长期护理保险制度的时候，应采取我国已经运行多年的“统账结合”的经验进行资金筹集；同时，大力扶植和培育社会关老、护老组织增加为老服务的针对性。

（二）独立设置“老年长期护理保险”新险种

“长期护理保险”制度设计的初衷是实现能自理者与不能自理者之间的社会共济，在社会范围内分担那些不能自理的老人、残疾人的家庭困难和护理上经济负担。但是，考虑到残疾人已经有专项社会救助法规等法律保障，所以，笔者建议我国建立“长期护理保险”制度的原则是覆盖所有人，但是核心功能是对在一定时期对日常生活无法自理的老人提供临终护理保险和综合服务。

（1）“老年长期护理保险”的性质属于社会保险。分析美国的商业护理保险模式，他们的经营主体以营利为目的，虽然能给参保对象提供优质的健康保险和健康管理服务，但是其保障的对象只是或主要是社会上收入较高的人群。近年来，长期护理保险在我国商业保险市场上开始出现，目前有三款保险产品（康宁长期看护健康保险、全无忧长期护理个人健康保险、瑞福德长期护理保险）。其中，只有“瑞福德的长期护理险具有长期护理、老年护理的双重保障及保费豁免功能，可以说是国内首个纯粹意义上的长期护理保险”[17]。但是，由于受“养儿防老”观念的影响和收入水平的限制，我国大多数老人尚缺乏通过商业保险转移生存、生活风险的意识，加之因为商业保险以盈利为最终目的，理赔程序比较复杂，投保商业保险成本较高，所以国人对商业保险普遍抱有抵触或不信任的态度。因此，短期内商业保险模式难以承担起老年人普遍需求长期护理服务的重担。

（2）“老年长期护理保险”应作为社会保险的独立险种。鉴于“老年长期护理保险”使用功能特定性和使用时间有限性的特点，我们可以参照德国和日本的经验，也把“老年长期护理保险”作为社会保险的一个子项目进行独立设置，以保证专款专用。只有当“老年长期护理保险”项目独立设置时，才能充分调动社会上的公立机构、民间机构（营利机构与非营利机构）、护理互助组织等开展养老社会服务的积极性，该项保险业务的经办机构才会有区别地以老年客户的需求为导向，根据不同人群的不同需求制定多样化的保险产品，或者在设计保险产品时制定层次丰富的条款，对老年提供完备的健康管理和高技术含量的保障等。

（3）“老年长期护理保险”的运行有其复杂性。基于目前护理服务和养老服务体系的发展状况，我国要建立的“老年长期护理保险”制度其运行会比养老、医疗保险运行过程复杂，除了最关键的基金筹集、待遇支付之外，它还需要培育一批社会组织（养老服务机构）成为实现专业护理的基本力量，并针对服务老年群体需要的护理机构进行分级与分类；需要制定科学的护理服务标准（服务等级、服务时间、服务内容、护理产品、收费标准）使之有章可循；其支付形式上也比养老、医疗保险复杂，至少有现金支付、实物支付、人工服务等多种保险给付方式。支付对象有老者本人、服务机构、老人子女等，因此应根据不同的情况采取不同的给付方式，确保护理保险给付效用的最大化。

（三）中国“老年长期护理保险”应具备的特征

作为一个面对特定人群（不能自理的老年人）设计的专项社会保险制度——“老年长期护理保险”，有其与其他保险项目相区别的特殊性。根据长期护理保险制度在国外运行多年的经验，和近年来我国学者对相关制度的研究，笔者认为这一保险制度应具备以下几个特征。

（1）保障对象的普遍性。“广覆盖”是我国在养老、医疗社会保险制度的基本目标，同样也应成为长期护理保险制度的追求。因为一个正常人的人生都会经历老年期（国际社会一般把60岁或65岁做为老年期的起点），这一时期人总要遇到“老化”和“衰老”的两个改变。“老化”是个体在生命过程中表现出来的一系列生理、心理功能的退化；“衰老”是老化的结果，导致体能失调、记忆衰退、心智钝化等。鉴于人人都会变老的原因，因此，每个人都应成为老年长期护理保险的对象。

（2）保障统筹的强制性。强制性参加是社会保险制度的基本特征，我国《劳动法》有明确规定，所有“用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费”[18]，老年长期护理保险制度作为我国社会保险的一项子制度，自然适合这一法律。老年长期护理保险基金的来源应是“由社会成员以自已的收入，采取统筹互济的方式来解决，国家的主要作用是提供规则组织管理以及一定的财政支持”[19]，而且对于不参加这项保险和不按规定缴纳保险费的行为还应根据相关法规进行处罚。

（3）保障方式的服务性。老年长期护理保险的对象是因年老、疾病或伤残而丧失了生活自理能力，从而需要长期照护的人，保险金主要用于提供护理费或购买护理产品。老年长期护理保险制度的运行，旨在为有需要的老人支付获取护理服务的费用。那么，服务和提供这项保险业务，要求社会组织、服务人员在思想观念和护理行为上，必须“以老人为中心”，处处为老人着想，把老人的需要放在首位。要满足老人基本生活的需要，保证老人的安全，舒缓老人的身心，尽量使老人及其家庭成员满意。

（4）保障时效的有限性。虽然老年长期护理保险名曰“长期”护理，但并不是说老年人进入老年以后或启动了长期护理保险以后，就可以没有时间限制地使用到自己生命终了。鉴于老年长期护理保险注重提供或购买服务的性质，笔者认为，老年长期护理保险总是针对凡老年人中已经卧病在床、生命垂危不能自理的一部分人。对受保对象要建立严格评估机制，即按照每个老人的身体状况，分级、分类制定护理待遇的标准，同时还要有因病情好转或主动中止的退出机制。同时，所有社区均应引进或设立专业的安老、护老机构，承担服务老人的专业护理工作。

（5）保障标准的差异性。因为老年长期护理保险的最基本内容是提供护理服务，护理需求具有多层次的特点，所以其服务方式和水平应有不同的标准。如，要建立标准化的需求评估和分级层次，对每一护理等级的服务内容和服务时限进行明确，对各类长期医疗照顾和长期生活照护分别设定保险支付范围和支付标准，对护理服务使用的相关产品和价格等也应有所指导，做到应保尽保，严防骗保、漏保及过度保障。“标准化体系可使服务利用者、提供者对自己的权利和义务有明确的了解，有利于保证长期护理保险制度的顺利实施”[20]。

建立统一的、科学的长期照护需求评估方法。对定点长期医疗照料和长期生活照护机构、社区居家照料和照护组织要建立严格准入和监管机制;.

三、对“老年长期护理保险”制度的构想

当前，应对我国人口老龄化的压力迫切需要完善公共社会保障体系和发展补充性的社会保障事业。而鉴于我国大多数家庭在教育、住房、医疗方面的负担，制约了人们购买商业护理保险的能力。因此，我国不能依靠发展商业保险化解未来人口高龄化带来的护理危机，而应因地制宜建设适合中国国情的长期护理保险制度，以达到老年人普遍需求长期护理服务的“广覆盖”目标。

（一）覆盖对象：全体社会成员

针对老年人的长期护理保险制度建设问题，可以说是一项崭新的民生工程，我们应避免像养老保险、医疗保险等制度在建立之初就带有的制度不公。虽然老年长期护理保险的受惠对象是进入了一定阶段的老年人，但是，这项制度的设计应包括所有社会成员。为此，应从我国城乡的实际情况出发，针对全体城乡居民建立包括长期护理保险制度。现阶段，在建立老年长期护理保险制度的探索中，政府应首先做好制度设计、规划安排、组织实施等诸方面的工作，通过制度安排把全部城乡居民都纳入在该项社会保险体系之下。

目前，鉴于我国社会养老保险与医疗保险制度建设已经相对成熟，可以成为建立老年长期护理保险的制度基础。如我国“老年长期护理保险”覆盖范围，先期可以各类城镇医疗保险参保人群作为主要覆盖对象，即参照目前城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗保险的覆盖范围，将在职职工和成年农民纳入其中。至于老年长期护理保险在保险对象的确认、管理、扩面等方面的工作，可以借鉴以上两种保险的相关做法。除此之外，发达国家建立和完善老年长期护理保险制度的经验也相当可贵，比如我们可以比照医疗保险的管理方式，在参保对象、制度运作、机构设置等方面依附于医疗保险进行运转。这样既能保证有较大的覆盖范围、成熟的管理方式，又相对可以降低设立长期护理保险经办机构的成本。

（二）资金筹集：个人缴费为主，政府补贴为辅

“老年长期护理保险”基金的筹集分为两种情况：一是在职职工，由用人单位缴费加个人缴费组成；二是自由职业者按所在地区城镇单位在岗职工平均工资的一定比例缴费。

目前，我国大多数用人单位（主要是国有企业）面临劳动者“五险一金”的压力较大，因此笔者建议“老年长期护理保险”基金的来源的统筹部分应从养老和医疗保险的缴费基数中扣取一定比例解决，如把两项保险基金筹集时划归在个人账户的部分（基本养老保险费在2006年以前从用人单位缴费中划入个人账户的3%，基本医疗保险费划入个人账户的比例为用人单位缴费的30%左右）改变到“长期护理保险”项目名下，归入个人账户。个人缴费部分建议以职工缴费工资的2~3%的标准归入个人账户。之所以提出2~3%的老年长期护理保险的缴费比例，是因为职工个人的养老保险缴费额度是本人工资的8%，医疗保险缴费额度是本人工资的2%。按照一个老年人在晚年段有1/4时间需要接受服务的概率计算，一个老人需要使用长期护理保险的时间应在3年左右（目前养老金的平均计发月数是11.5年），期间购买服务的支出相当于本人月养老金标准的费用，因此笔者建议应以本人缴费工资2%为起点。而考虑到现代社会生活服务成本的上升，因此应将个人的长期护理保险的缴费额度适当提高。

对于社会上的个体工商户、灵活就业人员（所有的自由职业者），采取“坚持自愿”的原则参加长期护理保险。对这一类人群的筹资办法，建议参照我国现行“个体工商户、灵活就业人员参加城镇企业职工基本养老保险有关政策法规”的执行。如以某地区上年度城镇单位在岗职工平均工资为缴费基数、按一定的比例缴纳长期护理保险费，全部计入个人账户。这个比例以领取养老保险计发月数11.5年，缴费比例20%为参照，长期护理保险费缴费比例可以设计为5%左右。而根据城乡居民的自身经济能力和收入状况，对按上年度城镇单位在岗职工平均工资为缴费基数缴费确有困难的，经本人自愿申请，可按该地区上年度城镇单位在岗职工月平均工资的60%、70%、80%、90%、100%等多个档次，由个人任选一个档次确定缴费基数。甚至可以更加人性一点，允许居民视经济收入情况预缴和补缴保险费，如在经济条件好时提前缴纳，遇到“天灾人祸”时缓缴或免缴。

政府补贴体现在对城镇居民参加长期护理保险，中央财政可以对中西部经济欠发达地区按国家确定的保险费的基础标准给予全额补助，对东部地区给予50%的补助；地方人民政府根据地区经济发展水平对参保人缴费给予一定补贴，具体标准和办法由省（区、市）人民政府确定。对重度残疾人等缴费困难群体，地方人民政府为其代缴部分或全部最低标准的长期护理保险费。

（三）待遇支付：以提供服务为主要方式，三年为期

建立老年人长期护理保险制度，能够解除老年人及其家人的后顾之忧，是众望所归。而在老年人年迈多病的情况下，可能多数人已经失去了自己支配和使用现金的能力，笔者建议长期护理保险的支付形式应主要是提供护理服务。就像一个人生病住院可以由医疗保险结算一样，老年失能阶段的护理费用，从老年人长期护理保险基金中支出。即老年长期护理保险的支出，主要用于购买社会组织（或个人）为老年人提供的生活照料、病床陪护、精神慰藉、家政服务等产品。因此，为了给参加老年长期护理保险的被保险人在年老时提供稳定、可靠的服务，老年长期护理保险待遇的支付必须制定严格、合理、可行的条件：如参加老年长期护理保险的城镇居民必须达到退休年龄以上；必须有缴费一定年限的投保时限；必须同时得到相应医疗机构提供的失能等级鉴定等。然后由失能老人或其家人凭借医疗机构所开出的评估鉴定书，向社会保障经办部门申请批准老年长期护理保险给付。对老年长期护理保险基本养老金的使用，应坚持专款专用的原则。

参考我国基本养老保险待遇的支付规定，老年长期护理保险制度实施时，距领取年龄不足15年的应按年缴费（也允许补缴），累计缴费不超过15年；距领取年龄超过15年的应按年缴费，累计缴费不应少于15年。长期护理保险金的支付周期为按月给付，由经办机构在老人或其家属（或孤身老人的监护人）同意后转到服务组织的账户上。使用长期护理保险待遇的年限，一般从申请启动开始计算，如果身体状况好转不需要护理，即可中止服务，实行阶段性使用。但是，一次性或阶段性使用的期限应以累计使用3年（或再延长1年）为限，以此防止个别老年人或家庭套保或骗保现象，尽量把长期护理保险用在老人最需要的年龄段（这一点是笔者进行老年长期护理保险制度研究，与他人的最大不同）。当老人因病去世或寿终正寝后，长期护理保险个人账户中的余额由其赡养人继承。

四、完善老年长期护理制度运行的配套政策

建立老年长期护理保险制度，不仅是满足社会养老服务的需要，也是国家促进养老服务业发展、实现经济结构转型升级的需要。因此，迫切需要考虑对包括老年护理机构培育、社区老人互助服务登记、经济困难老人救助等供给侧配套政策的制定和服务产品的提供，使之切实发挥应对人口老龄化的作用。

（一）培育养老护理机构为老年护理保障提供“供给侧”支持

老年长期护理保险的给付内容是购买护理服务，因此首先需要培育和建立专业的护理机构及其护理服务人员队伍。如果没有足够的护理机构和护理人员，再好的长期护理保险制度设计，也会陷于没有服务的尴尬局面。针对老人护理专业人才短缺的现状，我国当前应加强老年人专业照护队伍建设，比如在

我国应效仿韩国、日本的做法，先期制定“建立老年护理机构十年计划”，一方面，引导医学院、卫生学校等相关院校开设老年人护理专业，以便为独居、空巢、高龄老年人（特别是失能、失智老人）提供专业化的照护服务。另一方面，推动社区完善针对老年人照护服务的功能性创新，引导各地社区普遍建立老年护理组织（营利与非营利性养老机构），使社区具备家政服务、托老养老、康复、信息咨询、服务设施配套等功能，为老年人提供专业化、多元化、全方位的照护服务。之后，应考虑制定“老年护理机构综合投资计划”，在未来三五年内，集中投资建设若干所老年护理机构，以满足制度实施之需要。据我国的相关研究者介绍，“韩国从2008年2月开始实施了老年护理师职业资格制度，规定接受240小时专业技能培训和实习并获得资格证以后才能从事护理服务。到2011年9月，已经培养出81万老年护理师，保证了护理保险制度的顺利实施”[21]。在日本，“养老护理机构的人员队伍由医师、看护人员、介护人员、疗养师、机能训练指导员、生活相谈员、介护支援专门员构成，涵盖了服务的方方面面。不同岗位均应获得相应的资格和等级，养老护理服务人员队伍的专业化、职业化特点明显。”[22]面对我国已经到来的老龄化社会的严峻挑战，建立专业化、职业化的养老护理服务队伍已刻不容缓。

（二）建立社区老人互助服务登记制度

老年长期护理制度的运行，不仅需要专业人员、社会组织的积极参与，而且应该动员和吸引刚退休不久、身体条件好的老年人参与。提出建立社区老人互助服务登记制度，是基于我国《老年法》第35条关于“鼓励慈善组织以及其他组织和个人为老年人提供物质帮助”[23]的规定，让精力充沛的老年人成为专业的养老护理服务之外的补充力量。办法是提倡由低龄健康老人陪伴或照顾高龄老人，若干年之后，当这些低龄老人因为健康原因不能自理时，再等额换取后一“茬”低龄健康老人的照顾。事实上，笔者在“城市空巢老人养老问题”调研中发现：绝大多数老人（66.8%）愿意选择的养老方式是居家养老，而这种养老方式需要社区老人之间的互助与交流。同时，针对“城市空巢老人参与社会活动热情”的调查也表明，要解决城市“空巢老人”的养老问题，老年人自身就是一支重要的力量。我们在调查中发现有70%多的老年人都有“参与社会活动的热情”，而关键是他们“不知道怎么做”。所以，笔者认为应该在广大城乡社区，由社区工作机构对愿意参加互助服务的老年人进行配对组合，引导社区低龄老人就近照顾高龄老人、健康老人就近服务体弱老人，此举有利于促进老年人才资源的开发与利用。

（三）完善针对经济困难家庭的救助制度

对经济困难家庭、困难老人的养老服务实行资金补贴，主要包括两个方面：一是在市场竞争不断加剧的形势下，用人单位（雇主）中劳动者可能缴纳的保费不足和贫困家庭无力承担保费等等问题会比较突出，基层政府民政部门应积极掌握相关信息，研究如何补贴这些劳动者的欠费部分和提供相应的保费，即对生活长期不能自理的人、经济困难的家庭成员、残疾人等，根据其失能程度，建立缴纳护理保险费的补贴制度；二是我国《老年法》第31条规定，“老年人无劳动能力、无生活来源、无赡养人和扶养人，或者其赡养人和扶养人确无赡养能力或者扶养能力的，由地方各级人民政府依照有关规定给予供养或者救助”，“对流浪乞讨、遭受遗弃等生活无着的老年人，由地方各级人民政府依照有关规定给予救助”[24]。为了保证养老服务补贴的有效发放，笔者建议应以县级政府民政部门为主要责任人，因地制宜地建立资格评估、需求评估和质量评估相结合的养老服务评估制度。资格评估的内容，主要针对老年人的收入状况，确定其是否具备享受养老服务补贴的资格；需求评估的内容，主要针对老年人的身体状况，确定其应享受的养老服务方式和相应的补贴标准；质量评估的内容，主要针对养老机构及养老实体提供的服务，确定其是否符合基本服务要求和服务标准。

最后，应该指出的是，在我国推出老年长期护理的专项保险制度是一个十分复杂的过程，本文只是对中国老年长期护理保险的模式提出了一些原则性建议，并初步设想了一个未来运行的框架，更具体的细节性设计，如：在三方共担原则下老年长期护理保险制度的缴费水平、缴费负担如何确定？保险对象的需求评估、保险给付、个人账户的使用和继承如何满足？为老服务护理登记的评定方法、社会组织的培育和管理、收费标准等等问题，还有待后续政策的制定过程中深入讨论。

（责任编辑：何欣）