从家庭照顾到社会护理——迈向“最优混合”的日本护理保险制度
作者： 杨锃  发布时间：2016-07-18    信息来源： 《社会建设》2016年第4期

从家庭照顾到社会护理

——迈向“最优混合”的日本护理保险制度

杨锃

摘要：2000年起实施的护理保险制度是日本福利体制转变的重要标志之一。聚焦该制度的实施过程,本文从家庭照顾关系变化出发，理解护理保险制度设计的初衷，并关注该制度实施后引发的护理服务主体与对象之间的新变化。该制度不断修订，试图应对照顾系统的改变，但在面对孤寡、独居老人的护理问题时却引发了新的问题。为解决这些问题，实现制度完善的可能路径在于依靠多元主体间的协作机制，尤其是发挥社会工作的功能。最后，文章通过描述护理保险制度中的多元主体关系，勾勒出一种“最优混合”的社会护理体制，以期为中国的护理制度建设提供相关启示。

关键词：护理保险；家庭照顾；社会护理;最优混合；社会工作

一、问题的提出

近来，一些与护理相关的社会保障措施陆续出台。如根据2015年《国务院关于全面建立困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴制度的意见》，各地开始建立并落实相关的护理补贴制度。[①]一种现金补贴方式的护理制度逐渐搭建起来。不过,这些制度的功能局限性也是明显的。即仅以单纯现金补贴的方式，一方面无法确保接受补贴者的实际完全改善，另一方面也无法有效减轻“家庭照顾”[②]中的护理负担。因此，是否导入与如何导入护理保险制度的讨论,依然是社会保障领域的重要课题之一。

直面上述课题，就护理保险的可行路径选择而言，日本作为东亚最早实施相关制度的国家之一，既有经验积累，又有不少教训，极具借鉴意义。围绕日本护理保险制度，至今为止的研究显示,最初阶段，研究主要集中在对日本护理保险制度本身的考察、解释层面。[③]此后，部分研究进一步结合中国老龄社会现状，对日本护理保险的制度效应展开较为系统的研究。[④]近年，少数研究开始探讨护理保险制度实施过程中产生的问题。[⑤]从已有研究来看，实施护理保险一方面可以确保为护理服务提供合理稳定的财源，比社会福利补助更能体现参保者的权益；同时，依照护理保险导入护理服务，能够有效改善服务提供的体制和机制，促使社会组织和相关企业的参与，进而减轻家庭照顾的实际负担。

然而，就护理保险制度的变迁及其应对的课题而言，具体经验层面的探讨仍有不够细致之处，尤其对制度实施以来所产生的问题及其应对过程的探讨不够充分。特别是护理保险制度是在怎样的家庭照顾关系变动之下实施的？在实施过程中，该制度面临着哪些突出问题？是否存在解决这些问题的可能路径？对这些问题展开深入探讨的研究尚不多见。而在评判护理保险制度时，这些问题却显得异常重要。本文基于以上问题意识，以日本护理保险实施前后所引起的社会问题及应对方式为考察对象，梳理其在具体实施过程中的经验和教训，以期为中国设计护理保险的相关制度提供有益启示。

二、基于家庭照顾的变化

山田昌弘指出，现代社会中家庭抚养功能的下降会增加新的家庭风险。[⑥]研究表明，建立社会化的护理保险制度是解决家庭功能缩小而引发的照顾问题的一条可行途径。[⑦]上世纪90年代初“风险社会”理论为认识社会不确定性风险提供了有益启示，1995年德国率先实施面向抵御家庭照顾风险的护理保险制度。[⑧]

作为一项事关所有国民的重大制度调整，护理保险制度从酝酿到实施，经过了五个阶段，才基本建立起了一套多元主体相互协作的生活服务体系，具备了实施护理保险制度的主要条件。[⑨]

日本在护理保险实施之前，面向老人的社会福利服务主要是针对困难老人展开的。如果家中出现了卧床不起的老人，主要依靠“国民健康保险制度”来应对，因此造成了较为普遍的“社会性入院”现象。[⑩]造成这一社会问题的症结在于，由于日本社会的少子高龄化，家庭中需护理照顾的老人比例上升。日本总务省的调查显示，即便是护理保险实施之后，将近15万人在2006年10月至2007年9月之间，由于为了照顾家人而调换工作甚至离职；其中80%以上是女性，40-59岁之间的年龄比例高达60%左右。[11]厚生省2010年公布的“国民生活基本调查”的报告则显示，居家必须接受护理的高龄老人中，60%以上是同住的家庭成员在担负照顾责任；这其中有70%左右是女性。报告进一步指出，更为严重的情况表现在，照顾者的年龄也日趋高龄化，形成了所谓“老人照顾老人”的局面。

从上述现状可见，各类人群中，就业女性受到的影响最大。尽管，女性必须担负看护老人的比例相比育儿的比例要低得多，但是由于老人照顾可能长期化、重度化，对女性的生命历程的影响要远大于男性。面对亲人的护理需求，女性往往不得不放弃就业，而选择承担起护理责任。这一面向家庭成员的照顾，包括附加在护理过程中照顾饮食起居在内，却往往是得不到任何报酬，属于无偿劳动。无偿且过重的照顾负担，时而引发照顾者自身的身心问题，一旦恶化则往往导致悲剧事件的发生。

实际上，“老人照顾老人”状况背后透视出家庭照顾关系变化所带来的深刻影响。围绕家族照顾所展开的研究指出，老人与子女之间的所谓“代际分居”现象正在急速成为事实。[12]这意味着，由于代际间的分居，导致家族成员之间原本体现“同住、抚养与护理照顾”三个一体化的关系也随之分离开来。即便如此，当老人需要照顾时，家庭成员担负照顾责任依然是最普遍的现象。通过19个英国案例，翁格松在其研究中指出，家庭照顾关系经验层面大致可以分为五种类型：[13]

表1 英国家庭照顾关系的个案类型[14]

不同于英式家庭中优先安排女儿照顾的做法，属于东亚文化圈中的日本，在传统观念中，儿媳在担负照顾责任的顺序上要先于女儿。不过，相关调查显示，实际上的女儿护理母亲的比例却是最高的，儿媳护理的比例甚至低于排在第二位的“妻子护理丈夫”的比例。[15]但这并不足以反映出传统家庭[16]在近20年里所发生的巨大变化。

随着从高龄社会迈入超高龄社会，传统家庭形态进一步解体，多数家庭呈现出种种照顾功能缺失的样貌。偏重制度分析的研究指出，一方面，伴随战后经济高速增长，以夫妻关系为核心、优先抚养未成年子女的核心家庭已成为现代家庭的主要类型。这就意味着与传统家庭相比，家庭功能在逐步缩小。而另一方面，20世纪70年代之后的社会政策却偏重充实家庭基础，强调家庭自助、进而削减国际福利开支，试图通过维持传统的家庭规范，打造所谓的“日本型福祉社会”。这两股相互矛盾的制度力量给予现代家庭种种矛盾的信息：一方面在鼓励形成与现代产业社会相适应的、能够提供优质而稳定劳动力的现代核心家庭；而另一方面则期待仍然维护传统规范，担负起照顾老人、甚至能够充当起“市场失败”风险的减震器家庭。[17]

然而，现代产业社会的冲击力量巨大，之后护理保险制度的酝酿及实施充分暴露出，上世纪70年代以来的社会政策试图维护传统家庭规范的目标并未达成。相反，现代家庭在面对老人护理时表现出的功能缺陷，呈现出了一种“家庭失败”的普遍状况。护理保险制度理应扭转此前两种制度之间的矛盾之处，从而起到既能预防“市场失败”又能弥补“家庭失败”的作用。然而，奇妙的是，面对家庭关系的变化，护理保险制度设计当初却并非直接作用于弥补“家庭失败”。如图1所示，作为护理保险制度的核心部分，“护理保险给付制度”规定，凡是申请居家接受护理服务时，必须以家中有家庭照顾者为前提条件。

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图1 护理服务申请流程与护理保险给付

护理保险的上述制度设计虽可减轻家庭照顾负担，却导致了一个必然结果，即该制度无法对有居家护理服务需求的独居、鳏寡老人提供护理支持；如果没有家庭照顾的部分，就意味着申请者必须接受院舍服务。因此，原本可能已成为“市场失败”与“家庭失败”双重牺牲者的孤寡老人们，又该如何面对护理保险制度呢？

三、迈向最优混合的护理保险制度

（一）从被动接受照顾到获得护理权利

家庭照顾关系的变化对于建构护理保险制度起着重要作用，然而，护理保险制度的实施却凸显出了独居或鳏寡老人的居家护理困难等问题,这是从社会福利制度切换成护理保险制度所引发的一个严重后果。当初,制度总体设计所测算覆盖的护理对象占高龄者人数的13%,针对的是护理等级较高的高龄老人，主要偏重于身体状况的评估，而未将老人生活的综合状况作为评估的重点。

这一制度调整甚至还涉及到中央和地方之间关系协调。尽管从社会福利制度向保险制度的转型是政策的基本方针，日本中央层面却在2000年护理保险给付制度实施的同时，增设了护理预防、生活援助等事业，显示出在护理保险制度之外，依然有赖社会福利制度来满足某些特殊老人群体需求的倾向。然而，地方政府则按照向护理保险制度全面转型的方针，开始削减社会福利支出。因此，2005年《护理保险法》修订之后，原有的“护理预防与社区互助事业”被废止，护理保险制度内部创设出了“社区援助事业”（如图1所示）。

社区援助事业的开展由一个称之为“社区综合援助中心”的组织来担负，提供有针对性的、以减少必须护理为目标的预防服务。[18]一些地方政府将原有的“居家护理援助中心”的功能转移到“社区综合援助中心”内，以期对社区中的高龄老人提供综合性的生活支持。实际上，中心的工作重点却是放在“预防”上，即尽可能减少“必须接受护理”的老人。因而，这类中心从实际运营状况看，并未完全达到对高龄者们提供综合性生活支持的功能。

由此看来，护理保险制度成为应对老人护理需求的核心制度，并已经形成格局。2014年3月底公布的数据表明，65岁以上的老人中有14.2%已成为护理保险给付的对象。因此，对超过85%的高龄老人的生活问题如何分类、评估成为政策修订的重要课题，其中最为突出的问题就是处于护理保险制度对象之外的老人问题。长期关注老年贫困问题的社会工作者藤田孝典把其中一类群体概括为“下流老人”。[19]藤田基于长期调查，概括出这类老人有三大特征，即收入极少、储蓄缺乏、社会孤立，并且这一群体的人数比例有增加趋势。[20]

然而，就社会保障制度的原理而言，护理保险以公平为核心目标，是基于面向所有老人都能够获得护理服务这一“普惠”理念来制定的。普惠即意味应当把护理理解为一种基本的权利。[21]既然如此，如何认定“必须接受护理的人”就成为一个涉及是否经过社会合意的公共性问题。换句话说，护理保险制度通过怎样的方式建构出“必须接受护理”的对象就变得十分重要。在日本，伴随着2000年4月《护理保险法》的实施，这一对象才得以诞生。该法规定，老人“必须接受护理”的状态需要接受第三方机构的评估和认定；同时，明确规定了为满足这一护理需求的公共责任。这就意味着，原本完全属于家庭照顾中的私人领域的部分，通过社会参与，呈现为社会合意的立法规范，部分转变成为了公共领域的问题。因此，围绕高龄老人的护理问题和需求，就具有了一定的社会性。

其中，护理保险的社会性和公共性主要表现在两个方面。一是评定过程的社会化——由第三方机构的评估来进行。这就意味着常常出现老人主观的护理需要与被评定的护理等级不一致的状况，体现出护理需求的“客观性”。二是护理保险实施以来，“必须接受护理”的认定比例与服务利用率逐年上升，一洗此前对于社会公共力量介入私人生活领域的各种疑虑、抗拒，进而可能树立起一种通过分担保险金而形成的主体权利意识。

但是，遭受社会孤立状态的独居、鳏寡的“下流老人”通常连分担护理保险费的能力都不具备，有无获得其基本权益的可能？对此有不同路径的探讨，日本研究界有观点认为，可通过借鉴残障者的社会运动来促进部分护理保险制度瓶颈的突破。[22]这一观点也受到护理实务专业人士的支持。[23]残障者的社会运动源自20世纪70年代初的美国,其突出成果表现在此后建立起了遍布全美的“残障者自立生活中心”，促成了保障包括对是否接受护理的“自我决定权”在内的、残障者基本权利的实现。[24]这一运动在20世纪80年代中后期波及日本，先后促成了保护残障者基本权益社会团体——“全国自立生活中心协议会”、“残障者护理保障协议会”的结成。经过长达20余年对残障者的增能赋权运动，2006年新成立的《残障者自立援助法》确保了残障者的基本护理权益，因此部分引领残障者运动的人士甚至认为，护理保险源自于他们的不懈努力。[25]

虽然，残障者眼中的护理保险依然存有诸多缺陷，但当高龄老人面临日常生活困难时，选择申请残障者手册从而获得援助服务，往往比通过护理保险制度的评估获取护理服务还要优质。这些状况导致国家正在朝着将残障与高龄护理服务一体化的方向努力。但这一改革方向却因担心政策统合将导致残障者护理服务质量的下降而遭到残障组织的强烈抵制。

残障者运动及其争取权益保障的历史脉络复杂，并非本文讨论的主题。在此有必要提示的是，高龄人口比例远超残障者，其主体权利意识却尚未形成。对正在接受社会护理服务的对象展开的调查显示，同样问及为何“不排斥社会护理的理由时”，残障者中有45%回答属“自身权利”，而高龄老人仅21%选择此选项。[26]可见，经过残障者自立生活运动，近半数残障者建立起了接受社会护理是一种“自身权利”的观念，而多数高龄老人权利意识仍有待提升。

正是在这一现实层面上，对于当前改善独居、鳏寡高龄老人境遇的政策修订，去讨论高龄者护理保障运动的可能性并非问题的解决之道，更为紧要的是通过包括社会力量在内的多方倡导，让那些处于政策不利位置的高龄当事者发声，并尽可能将其反馈到制度修订的过程中去。

（二）迈向“最优混合”的护理照顾体制

任何一项制度的落实，在应对不断变化的复杂情境时，社会常常会出现诸多“未预期结果”。[27]护理保险制度所引发的现状也是如此。本文通过对日本护理保险制度实施过程中出现的问题及可能的解决路径的探讨，试图勾勒出一种面向未来、不断调整而又呈现出动态平衡的格局。在这一动态平衡的调整过程中，一种理想的状态是，能令家庭、市场、政府及社会等各方主体都能发挥各自应有作用。结合东亚社会保障制度的特征，日本注重通过区分民间自发、市场及公共三种力量，凝练出一种社会服务的供给系统，试图通过“自助+自立+公助”形构出本土特色的社会保障与社会福利制度模式。基于福利多元社会中的公私二元关系，一直以来欧洲学者则持从国家、市场与家庭的“福利三角”结构向引入第三部门的“护理钻石”结构转变的观点，强调第三部门在提供社会服务中的可能性与必要性。[28]

在重新审视公私二元论的基础之上，上野则分别将“公”划分出公共（Public）与共同（Common）两大维度，分别指向政府与社会；而在“私”中则划分出市场与家庭两大主体，进而建构出一种主要由国家、社会、市场和家庭四元主体共同组合而成的护理服务供给体制。[29]作为一种理念型，让这一护理服务供给体制发挥最佳功能，就必须达成一种“最优混合 (optimal mixture)”的状态（见表2）。[30]护理保险体制实施以来，有利于达成四元混合的条件不断形成，比如，核心家庭比例增高及其家庭功能缩小趋势越来越明显；去商品化的护理需求不断提升；在接受社会护理的过程中，对是否接受护理的自我决定意识、乃至保障自身基本权益的意识也在增强。

表2“最优混合”的社会护理制度

为达成“最优混合”的社会护理制度，需要解决的最关键问题就在于“与谁混合”和“如何混合”。日本老龄产业30多年的历史显示，通过购买高昂的市场化为老服务，并不能保证得到高质量的护理服务。这是护理在本质上无法商品化而导致的结果。因此，决定护理质量的首要因素不是市场，同时也无法完全由政府承担，更不意味着家庭的退场，关键之处在于鼓励社会力量参与。护理社会化意味着，不走市场化操作的道路，让护理的费用收支通过国家层面的保险制度解决，进而发展社会服务机构、提供相关的专业化社会服务。

有必要指出的是，伴随着多元主体参与护理照顾体制的发展过程，社会工作正逐步发挥起越来越重要的作用。在提供专业护理服务的过程中，社会工作通常采取以下5个步骤参与进来（如图2所示）：首先评估护理需求；其次，对必须接受护理者、所在家庭等非正式资源、已有家庭照顾等三方面，进行应对需求的能力评估；然后，链接能够满足其需求的资源，实施服务计划；再次，对护理状况进行检测和跟进；最后做出再评估后结案。[31]同时，面对家庭照顾者，社会工作也需要通过上述5个步骤来评估、介入。然而，在实际援助过程中，专业护理人员对高龄老人的评估多以身体状况为主，对精神、社会等层面的评估较为欠缺；并且，面向家庭照顾者的评估更是不够充分。基于证据为本的社会工作，除了需要加强身体状况以外的其他需求评估与对应，还需将整个护理过程中的各个阶段进行效果评估；此外，涉及到与医疗康复等其他职业人员的协同服务时，需要明确展开合作评估的框架，评估协同服务的真正效果。

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图2 护理服务之中社会工作的一般过程

不仅提供个案服务，社会工作更为重要的功能之一在于调整社会关系、倡导制度变革。例如，2011年以来，为解决处于社会孤立状态老人的护理问题，通过东京都港区全区5个社区综合援助中心，社会工作链接高龄者管理的政府部门开展起家庭访问；截止2014年底，10余名社会工作者逐户家访孤寡或独居老人3476人。[32]该区的社区综合援助中心正是通过逐一家访，细致把握了社区中被孤立、陷入日常生活困难老人的问题和需求，并呼吁地方政府关注，进而倡导对护理保险制度的非合理部分加以再修订。

四、结论与讨论

通过详细梳理日本护理保险制度实施前后的社会背景，尤其是聚焦家庭照顾关系的变化，本文指出了护理保险设计与实施导致的一些重要问题。面对在实施过程中导致鳏寡、独居老人等无法申请居家护理保险的问题时，通过分析促成残障社会福利制度变革的重要因素，笔者认为护理保险须维护其公共性，增强社会参与，迈向国家、社会、市场和家庭四元主体参与的“最优混合”护理体制，才有改善实施过程中产生问题的可能性。

直面中国老龄化带来的家庭照顾问题及多元护理需求，邻国护理保险的实施经验呈现出诸多有益启示。护理保险制度的设立，意味着一种现代社会服务供给系统的转型。这一转型过程具体表现为从家庭照顾迈向社会护理，但这并不意味着家庭的完全退出，在现实意义上，护理保险制度中设定的申请条件仍有维护并保护家庭照顾的政策意涵。同时，需要强调的，护理保险制度的实施过程表明，商品化、市场化绝非应对护理需求的最佳途径。

任何一种制度的建立必定要基于制度实施的民情。上世纪30年代就关注养老问题的社会学家潘光旦先生就曾指出，当时西方存有可供选择的3条养老之路，并认为机构化养老（“养济院或悲田院的路”）最悲痛。[33]今天，选择机构养老的比例也未见得更高。而1936年时的潘先生眼中，在“家庭制度畸形发展”的中国，老少同居的家庭习惯非短期所能改变。但在论及“丧葬和丧服、祭祀与家谱”这三大家族制度的核心环节时，先生一针见血地指出：“空论太多与形式太过，其实就是一种制度快要结题的征兆。”[34]历经几代，家庭关系的变化已经开始改变家庭照顾的功能。20世纪末，就有研究指出，家庭关系变化开始带来老人照顾的问题，并提倡通过多种形式的社会参与、利用社会资源来解决家庭照顾负担。[35]中国家庭照顾尽管有其固有特征，然而，对照日本的家庭照顾状况，二者多有共同之处。护理保险制度不仅可减轻家庭照顾负担，更有可能为解决独居、鳏寡老人的照顾困难提供新的路径。因此，借鉴其建构符合民情的护理保险制度中的具体经验是十分有意义的。

首先，借鉴日本经验，有必要通过护理保险制度的导入，来逐步影响并调整围绕照顾者的生活以及照顾关系。尤其在一些现代化程度较高、老龄化问题突出的城市，可率先通过试点方式，具体摸索从家庭照顾到社会护理的在地经验。

其次，日本频繁修订护理保险制度以应对原有制度的盲区，体现出一种良好的制度反馈机制。护理保险制度不同于一般的社会保险，在应对多元护理需求时，必须充分重视政策调整环节，在一个动态、开放的过程中，使护理保险制度能够紧随社会生活的变化，尤其是紧随家庭关系及照顾需求的变化而变化。

再次，调整政策需遵循社会治理的基本理念。就其核心经验而言，在迈向发展“最优混合”的护理保险制度过程中，围绕护理对象、护理费用的分配等问题，专业社会组织的力量正变得越来越重要。随着护理保险制度的导入，保险利用者的权益意识、主体意识上升，同时也促使社会服务机构快速发展。在这一意义上说，形成“最优混合”的护理保险制度既是达成有效社会治理的一种手段，又是实现社会治理的重要目标。

最后，在发现和应对护理保险具体实施过程中引发的“非预期结果”时，有必要充分重视社会工作的作用。作为社会力量的代理人、社会服务的承担者，在促进制度改善、提升服务质量过程中，社会工作的作用不可忽视：是社会工作者发现了日本社会的“下流老人”群体，并提示护理保险中的制度盲区；是社会工作者访问居家的独居、鳏寡老人，了解其真实需求并持续倡导制度改进；也是在具体的服务过程之中，社会工作者发现当下护理保险制度依然以护理对象为中心、欠缺对家庭照顾者的关注这一问题。虽然这些方面的问题尚在解决途中，其对于护理保险制度的改进意义重大。随着护理对象范围的延展、数量的增加，制度本身对社会工作提出了更高的要求。总之，为促进社会护理制度达成“最优混合”，社会工作须发挥其既能提供个体护理援助、调整照护关系，又能倡导政策变革的功能，真正成为有效调整制度与生活关系的专业力量。

（责任编辑：张瑞凯）