老年长期护理保险给付对象的等级评定体系研究
作者： 高春兰、果硕  发布时间：2021-01-11    信息来源： 《社会建设》2016年第4期

老年长期护理保险给付对象的等级评定体系研究*

——以日本和韩国经验为例

高春兰 果 硕

摘 要：护理保险等级评定系统不仅是认定给付对象的工具，也是决定护理服务计划、服务内容、资源分配以及服务所需的财政规模的主要依据。只有护理评定等级系统具备客观性和合理性，才能保障这一制度的公正性和公平性。本文考察日本和韩国老年长期护理保险给付对象等级评定体系，比较两国护理保险给付对象等级评定系统的差异，结合中国试点老年医疗照护保险的两个城市青岛和长春的实际情况，总结日韩相关经验对中国的借鉴意义。

关键词：老年长期护理保险 给付对象 等级评定体系

随着老龄人口的增加，患有中风、痴呆而需要长期照护的老年人不断增加，与此同时，随着医学技术的发展使得老年人平均寿命不断延长，需要照护的时间也变得长期化。各国不断通过制度创新解决老年长期照护问题，德国、日本、韩国等国家采用社会保险方式来解决老年长期护理问题。中国的老龄化趋势也十分严峻，虽然尚未形成制度化的长期照护服务体系，但众多专家学者在介绍国外老年长期护理保险制度的基础上，提出中国实施这一制度的必要性和可行性。青岛、长春等城市已经开展老年照护保险试点，探索老年护理服务实践模式。

护理保险给付对象的等级评定系统是护理保险结构的重要因素之一，因为这是有护理服务需求的老年人能否得到保护的决定性因素，也是政府想把多大范围的失能老人纳入到制度保障的关键因素。护理保险等级评定系统不仅是判定给付对象的工具，而且决定护理服务计划、服务内容、资源分配以及服务所需的财政规模。只有护理评定等级系统具备客观性和合理性，才能保障这一制度的公正性和公平性。实施护理保险制度的国家都非常重视护理对象等级评定系统的开发与使用。本文考察日本和韩国老年长期护理保险给付对象等级评定体系，结合中国实施护理（照护）保险的青岛和长春两个城市的实际情况，比较日韩两国护理保险给付对象的等级评定差异，总结其对中国的借鉴意义。

一、护理保险给付对象等级评定标准

（一）护理对象认定依据

不同国家或不同学者对长期护理有不同的解释和理解，但多数认为长期护理是对超过一定时期以后日常生活仍然受到限制的对象提供医疗或社会服务，因而护理服务需求与日常生活受限程度有关。一般来说，评估长期护理需求的依据是表现日常生活活动能力(Activities of Daily Living, ADL)的身体功能(functioning)、反映整体健康状态的虚弱性(frailty)以及体现照护负担的依赖性(dependency)等。[①]

在护理保险制度实施之前，无论是日本还是韩国，护理服务对象的选择标准是家庭收入的多少和扶养者的有无，而实施护理保险之后，护理服务对象选定标准是护理服务需求程度。日本在认定护理保险给付对象时，关注的不是“身体哪些方面不好”，而是“需要何种程度的介护”，因而是从护理服务需求的视角设计护理对象选定工具。韩国的护理保险给付对象等级评定也不是依据病情程度或护理艰难，而是依据需要何种程度的护理来选定服务对象等级。[②] 所以衡量护理需求程度时，不是依据疾病的重症程度，而是护理所需时间，护理所需时间和疾病程度不是成正比例关系，如对卧床老人提供的服务时间不会比肢体功能健全而患有痴呆疾病的老人提供的服务时间长；胃管喂养患者比自己进食老人病情可能更重，但需要护理时间可能短于自己用勺子吃饭的患有中风后遗症的老年人。以护理需求程度作为护理给付对象选定方式，使老年福利服务政策发生了巨大变化。

（二）护理对象评定标准的开发过程

老年长期护理保险给付对象的选定方法实则是如何测量护理需求的问题，这不是单纯衡量护理对象的身体功能或残疾程度，而是进一步测量因身体功能障碍而需要得到帮助的程度，是关系到需要得到何种程度的护理问题。

日本政府为了研究介护对象认定体系，从1995年开始进行大规模的调查，调查对象是护理者、介护福利师、社会工作者、家庭成员，调查内容是提供某种介护服务，需要提供多长时间护理。日本在全国被评定为优秀的护理机构中选定51家，由受过培训的专家对机构中的服务提供者进行为期两天的全天24小时的跟踪，并对他们的行为进行具体到分钟的详细记录，最后共得到2379 人护理人员向3800位老人提供的约1000万分钟服务的具体资料，[③] 归纳出323种护理内容并对每项贴出标签，制作总体介护代码TCC(Total Care Code)，最后把323个介护行为分为直接生活改善、间接生活改善、运动和平衡、认知行为、问题行为、功能训练、医疗及照护等服务领域。[④] 这些领域73个选项成为用于认定介护保险给付对象的依据，也是用于计算机首次判定护理服务对象的工具。

韩国从2003年开始开展护理保险给付对象评定工具开发工作，经过评定选项选择、服务编码设置、老年身体功能调查、1分钟工时定额测算、考察老年人身心功能状态和服务量之间的关系等一系列过程，最终开发了护理服务对象等级评定工具（参见表1）。

表1 韩国护理保险给付对象评定工具开发过程

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资料来源：《公共老年护理保障评估判定工具开发》，政策报告书2004-25，第17页.

韩国老年病学会依据Katz的ADL index和Lawton的IADL index，结合韩国文化特点开发了K-ADL；老年痴呆研究会开发了韩国版K-IADL。韩国老年长期护理保险等级评定工具开发委员会决定在老年身体功能评价中使用K-ADL和K-IADL。为了评估认知和精神功能，韩国分析美国、澳大利亚和日本的评估工具，结合自己开发的痴呆行为病理评定量表(BEHAVE-AD)和神经精神症状问卷(NPI)，咨询神经科医生30人和专门医生10人，最终选定认知障碍9项，问题行为28项作为评估老年认知和精神状态的工具。同时，以15个护理机构的1085名老人为对象，调查老年人身心功能状况，以344名护理师、社会工作者、理疗师等不同行业职员为对象，跟踪全天24小时并以1分钟为单位记录服务全过程，分析老年人身心功能状态和1分钟工时定额服务关系，最后确定身体功能、认知功能、行动变化、看护处置、康复五大领域72选项为评定护理给付对象的工具。制度试点时认定给付对象的选项有72个，但制度实施时修改为52项。

日本和韩国为了实施老年长期护理保险制度，都大规模地开展了给付对象评定体系开发并在实施过程中不断完善，使这一工具更具客观性和合理性，进而保证这一制度的公平性和公正性。

（三）护理对象评定领域和具体选项

日本的护理对象认定体系开发的前提是科学测算、易于理解、计算介护需要量或时间、只依据本人身心状态和生活能力而不关注护理负担或家庭关系、统一适用于机构和居家护理而不受护理场所限制。[⑤] 韩国的护理对象认定体系开发的原则是反映老年人护理需求度、护理认定工具具有客观性和合理性、与相应的服务相联系、与日本一样共同适用于机构和居家护理对象。

日本的介护等级调查表包括关节活动、运动状况、日常活动和工具性日常活动、认知功能、行为问题等73项调查项目，此外还调查最近利用医疗服务情况，同时把这些功能状态与介护服务度联系起来，最终确定护理等级（参见表2）。

表2 日本老年介护保险给付对象认定调查表

资料来源：刘柏惠：《老年照料服务体系发展国际经验及启示》，《社会保障研究》（京），2015年第2期。

韩国老年护理对象等级认定调查表包括身体功能、认知功能、行为变化、护理处置、肢体活动等5大领域52项（参见表3），同时把52项调查选项与相应的服务联系起来，计算调查对象的身心功能状态和服务提供时间之间的关系，提炼服务种类，测量所要提供的服务量。

表3 韩国老年长期护理对象认定调查表

资料来源：《老年长期护理保险法实施规则》附表格式5《长期护理认定调查表。

二、护理保险给付对象等级评定程序

日本和韩国护理对象认定程序有相似之处，欲想获得护理保险给付待遇资格，需由本人或代理人申请护理等级认定并经过计算机首次判定和审议委员会的第二次判定程序以后才能获得相应的服务资格。

（一）访问调查与第一次计算机判定

在日本，若要获得护理保险给付服务，需要向市町村提出申请。接受申请的市町村派调查员进行访问调查。若申请者居住在家里，则派市町村职员或指定居家介护师或者委托介护机构的专门介护员；若申请者是机构居住者，则由机构专门介护员进行调查。调查者依据全国通用的护理对象认定调查表进行判断并把数据录入到计算机。以身心功能状态7个领域和医疗特别领域73个选项为基础，计算1分钟工时定额，换算出介护认定时间并确定护理等级。护理等级根据介护认定时间分为7个等级（参见表4）。

表4 日本护理等级的介护认定标准时间

资料来源：韩国保健社会研究院，《老年长期护理保险制度第二次示范事业评估》，2007 年，第180页。在韩国，若要取得护理保险给付资格也需要由本人、监护人或代理人申请，

由作为护理保险管理主体的健康保险公团派遣所属职员调查申请者的身心功能状态。调查者作为公团职员，可以是护士或社会工作者。护理对象评定认定使用全国统一的调查表，调查内容包括5个领域52个选项。调查员把调查数据录入到计算机中形成第一次判定并出现护理等级。护理等级计算是5个领域分别按100分计算并对每个领域设置权重，5个领域的得分综合体现个人的功能状态，成为评定老年人日常生活能力功能状态的依据。此外，设计了8个服务领域（清洁、排泄、饮食、功能辅助、应对行动变化、间接支援、护理处置、功能训练），利用树形分析图，测算护理服务认定分数，8个服务领域的得分总和适用于护理认定等级标准。护理服务是依据老年人护理需求度有差别的提供，护理需求度是依据护理认定分数为标准而确定。

韩国在护理保险试点初期也像日本一样使用护理对象的服务认定时间，但最终出台的护理保险法中改用护理认定分数（参见表4）。如果护理认定分数低于55分超过45分可认定为4等，虽然不能享受护理保险给付待遇，但可获得地方政府提供的社区老年照护服务。2014年7月，韩国修改了护理对象评定等级级别，把三等改为60分以上75分以下，增加51分以上60分以下的4等，同时增设了45分以上不足51分以下的痴呆特别等级，即护理认定分数虽然没有达到51分，但超过45分且具有患有痴呆症的证明，可获得老年痴呆特别护理服务（金灿宇，2014）。[⑥]

表5 韩国护理等级的护理认定标准分数

资料来源：国民健康保险公团（2007），“老年长期护理保险制度促进现状和发展方向”。

* 2014年7月增设的等级。

（二）审议委员会的第二次判定

通过计算机判定的结果仅仅是初步判定，最终的护理等级认定还需要第二次判定。日本的二次判定需提交第一次判定结果、主治医生鉴定报告以及其他特别记载事项。每个市町村都设有介护认定审议机构，审议机构由5人组成，护士、保健师、药剂师、理疗师、社会工作者、介护福利师等保健医疗福利专家担任。韩国的二次判定与日本相似，每个市郡区设有护理等级评定委员会，委员会由包含委员长的15人组成，委员由医生、社会工作者、公务员、对法律或长期护理有专业知识的专家构成。国民保健公团把第一次调查结果、医生意见书及其他资料提交给护理等级评定委员会。

（三）护理等级通报

日本和韩国的最终认定书的通报和不服申请的提交方法是一致的。日本介护认定审议会把最终审定结果向市町村通报，审议会若觉得有必要，可以记载被保险人需要注意的事项，最后市町村需在30天之内向申请者送达认定书，若个人对认定结果有异议，从判定之日起60天之内可提出不服申请。韩国的长期护理等级评定委员会完成护理等级审议程序之后，国民保健公团自接受认定书30日之内，把包含护理等级、护理服务种类、内容以及其他事项的长期护理认定书送达申请者。申请者若对认定结果有异议，可自护理等级认定之日起60天之内提出不服申请。[⑦]

三、日本和韩国护理等级评定体系比较分析

在老年长期护理方面，日本和韩国都采用社会保险方式进行，日本是2000年实施介护保险制度，而韩国是2008年正式实施，因而韩国在制度设计时，大量参考了日本的经验，因而在制度内容方面有很多相似之处。从护理对象评定体系来看，护理对象评定程序和通报方法很相似，但在其他方面有一定差异。

第一，护理认定程序相似。日本和韩国护理等级评定过程都经过长期护理等级认定申请→访问调查→计算机第一次判定→护理等级评定审议会或委员会二次评定→等级通报等过程，这些程序日本和韩国是一致的。

第二，护理认定申请者资格略有差异。因为两国护理保险给付对象的规定有差异，因而护理等级申请者也是不同的。日本是65岁以上或者40岁以上不满65岁患有老年性疾病的人可以申请，而韩国是65岁以上或者65岁以下患有老年性疾病的人可以申请，在申请者年龄界定上略有差异。

第三，访问调查工具有差异。两国都使用全国统一的护理等级认定调查表，而没有分别开发机构和居家的老年护理等级认定调查工具。就调查内容而言，日本适用于计算机判定的调查选项7大领域73项，而韩国是52项，比日本少。

第四，等级评定计算方法略有差异。两国都把老年人身心功能状态和护理需求度结合起来，但计算方法稍有差异。日本是对不同的选项赋不同的值，如“吃饭”选项，需要部分帮助为5分，需要完全帮助为12分，而“穿衣”选项，需要部分帮助为2分，需要完全帮助为7分，而韩国是每个领域都按100分计算，此后对不同领域设置不同权重。日本是用1分钟工时定额换算为护理认定标准时间，用护理时间来划分不同的护理等级，而韩国虽然也是把身心功能状态和1分钟工时定额联系起来计算，但韩国把这一时间换算为护理认定分数，并用分数来认定不同的护理等级。

第五，等级种类及其相应功能状态有差异。日本是按护理时间分为要支援2个等级和要介护5个等级，而韩国是把护理认定分数分为3个等级，2014年增加了1个等级和痴呆特别等级。

四、日本和韩国护理等级评定体系对中国的借鉴意义

（一）青岛和长春医疗照护保险等级评定方法

2012 年7 月青岛市政府颁布了《关于建立长期医疗护理保险制度的意见( 试行) 》（青政办字〔2012〕91号）正式建立起长期医疗护理保险制度。继青岛之后，2015年长春市政府颁布了《关于建立失能人员医疗照护保险制度的意见》（长府办发〔2015〕3号）。从青岛和长春市实施的护理（照护）保险制度内容来看都是医疗护理（照护），从服务内容到形式都与医疗有关，如《青岛市长期医疗护理保险管理办法》规定，护理服务形式分为医疗专护、护理院医疗护理、居家医疗护理和社区巡护。服务内容包括定期巡诊、观察病情、监测血压血糖，根据医嘱执行口服、注射及其它给药途径；根据护理等级进行基础护理、专科护理、特殊护理，严格规范消毒隔离措施；处置和护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道，指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗，以及实施口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、擦浴等一般专项护理；采集并送检检验标本；指导吸氧机和呼吸机的使用；对病情发生重大变化病人及时处理，必要时协助转诊，这些都与医疗相关的照护。长春市的医疗照护保险虽然没有明确提出护理内容，但从保险资金支付范围来看包括护工劳务费用、护理设备使用费、护理日用品、舒缓治疗费用等。

青岛和长春护理对象的选定依据更加重视身体功能障碍。在护理对象选定上，青岛和长春都使用《日常生活能力评定量表》，包括进食、洗澡、梳洗修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯等10项，分值标准包括0分、5分、10分，分值越低，功能障碍越严重。但对护理保险待遇资格的规定上青岛和长春有差异，青岛规定60分以下可享受护理保险待遇，而长春是40分以下的才能享受待遇。

青岛和长春的护理对象评定程序也是一致的。《青岛市长期医疗护理保险管理办法》规定申请院护、家护、巡护待遇的，护理机构应在接到申请后3个工作日内，安排医保医师和医保护士共同对申请人进行现场审核评估，按照《评定量表》进行评分。《长春市失能人员医疗照护保险实施办法（试行）》规定，定点医疗照护机构接到申请后，应按规定安排医保执业医师对申请人病情和自理情况进行现场初审，初审合格后，按规定及时为申请人进行网上申报，并将申请人病情和生活自理能力评定情况等信息传送至医疗保险经办机构。经医疗保险经办机构现场或网上审定后，即可享受医疗照护保险待遇。

青岛和长春护理对象评定依据和评定程序有其客观性和合理性，因为这是医疗护理（照护）保险，侧重医疗照护，因而在评定依据上注重身体功能的障碍，评定主体是医生或护士。这种制度设计符合我国国情。在中国的医疗保险支付中不包含任何形式的护理费用，护理费用全部由个人承担，因而加重了家庭和个人负担。医疗照护保险制度的实施，在优化医保资源配置，提高医保基金使用效率，减轻个人家庭护理负担方面发挥了重要作用。青岛和长春市实施的医疗护理（照护）保险对制订全国统一的老年护理保险制度必将提供良好的实践经验。但是老年人的护理需求不仅有医疗护理，也包括生活照料和精神关怀，对多数患有慢性病或退行性疾病老年人来说，更需要日常生活的长期照料，所以在条件成熟时有必要建立医疗护理和生活照护相结合的老年长期护理保险制度。

（二）日本和韩国护理对象等级评定体系对中国的借鉴意义

日本建立介护保险时，深入研究德国的老年长期护理保险制度，韩国设计护理保险时，则是详细研究德国和日本的制度，因而国际经验对设计本国制度具有非常重要的借鉴意义。日本和韩国老年长期护理保险制度对中国的制度设计也具有重要的经验启示。就护理对象评定体系而言，日本和韩国对我国的制度设计有如下的借鉴意义。

第一，日本和韩国的护理对象等级评定依据是老年护理服务需求度，即老年人因为身体功能受限才需要护理服务，但这些服务是什么类型服务，需要提供多少服务，需要进一步测算。

第二，为了测量护理服务需求度，日本和韩国都通过大量调查和科学测算，计算不同类型的护理服务所需时间，并把服务时间换算成等级认定标准时间或分数，以此来判定不同等级，以保证护理对象认定标准的科学性、合理性和客观性。

第三，日本和韩国根据老年人身心功能障碍和护理服务需求度，设计不同护理等级，根据不同等级提供相应服务，把不同层次的需要护理的老年人纳入到制度范围之内，保证了制度的普遍性。

第四，日本和韩国的护理评定程序都包括第一次计算机判定和第二次的护理等级评定审议会（委员会）的评定程序，保证了制度实施的公正性和公平性。

五、结论与建议

在老年长期护理保险中，等级评定体系占有重要的地位，因为护理等级评定方法直接决定了护理服务对象规模和护理服务所需要的财政规模，因而只有当这一体系具备客观性和合理性时，才能保障这一制度的公平性和公正性。本文着重介绍了日本和韩国的老年长期护理服务等级评定体系的开发过程和主要内容，从研究结果来看，日本和韩国的老年长期护理等级评定体系有很多相似之处，这是因为韩国充分借鉴了日本经验的缘故。

中共中央“十三五”规划指出“建设以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系，推动医疗卫生和养老服务相结合，探索建立长期护理保险制度。”中国的老年长期护理保险已从学者的研究、民意代表的呼声逐渐转变为政府的政策议程。中国的护理保险研究已经从制度实施的必要性、可行性以及政策环境的研究进入实质性的政策设计阶段。我国应尽早组建由政府牵头，包括专家、官员、实务工作者等组成的老年长期护理保险研究团，分别研究和设计护理保险的保险人、被保险人、保险给付、资金筹集等具体政策方案，使我国尽早出台这一政策，惠及更多失能老年人，减轻家庭和个人的照护负担。

（责任编辑：苗艳梅）