健康责任与健康公平

刘仲翔

（人民出版社 北京 100706）

【提要】 现代社会中，健康已经成为一种对人们的日常生活产生了重大影响的意识形态。人们对健康的认识存在两种截然不同的观念。随着疾病模式的变化，人们对健康责任的认识也在发生变化，健康公平问题已经成为政府决策的重要议题。

【关键词】 健康；疾病模式；健康责任；健康公平

现代社会中，健康已经成为一种意识形态，控制了人们的日常生活。它已经成为一种主要的价值取向，成为个人和社会对自身行为进行衡量的一个重要指标。健康跟疾病一样，植根于日常生活之中，构成每个社会成员的生活体验，也成为每个社会成员关注的核心议题之一。虽然人们在讨论健康问题的时候，并没有像讨论病患那样能够引起人们的切肤之痛，可是健康问题却很容易引起人们对身体、情绪以及生活质量的关注。健康作为一种意识形态，不仅改变了人们的生活，而且改变了并且正在改变整个社会，健康已经成为大众媒体宣传的主要价值观念。生态视角下的健康，不仅改变了人与自然的关系，更调整了工业化的走向。以人为本的发展观更是体现了现代政治体系对人本关怀的回归，绿色运动已经突破了保护环境的单一动机，它已经渗透到政治、经济、文化等多个领域，成为保证人们健康的重要措施。正因为人们健康意识的觉醒，使得健康领域的责任和公平问题成为广受关注的话题。

一、两种不同的健康观

在现代社会中，健康已经一个特别重要的概念，对日常生活产生的影响越来越大。从一定意义上说，健康具有很重要的象征意义。很多情况下，健康已经取代了拯救，成为人类自身的救世主。[1]对自我的生物医学定义变成了一个文化过程，在这一过程中，健康成为其个人、医学和政治目标。

随着人们对健康的关注程度提高，健康本身成为一个有争议的问题。一部分人认为，健康就是自我控制。他们认为健康是一个非常重要的东西，但是健康并不是轻而易举就能到达的目标，它需要自我控制、纪律、节制和意志力。在这种逻辑下，健康具有很明显的道德色彩，个人对自身的健康承担主要责任。他们认为健康是一个控制、纪律、节制和意志力的问题，如果某人身体不健康，那么他一定是因为对自身的行为缺乏控制。于是乎，控制成了健康的象征，而体重和体形则顺理成章的成为象征的象征。当人们讨论健康问题的时候，他们会自觉不自觉地把减肥作为一个重要目标。于是乎，健康就变成了使身体变得苗条、有型。按照这种健康逻辑，肥胖成为失去控制、道德缺陷的明证。在现代社会中，随着自然环境和社会环境的变化，健康风险也越来越大，健康与个人的生活方式息息相关。人们要想健康，首先需要树立良好的生活方式。在过去的几十年中，这种强调个人责任和自我控制的健康观念具有两个很重要的背景：其一，疾病模式发生了改变，从传染病模式变为慢性病模式，尤其是心血管疾病和癌症，医学在治疗这些慢性病的时候相对来说效果作用下降。其二，20世纪70年代以来，无数的健康灾难和健康警告以及对公共卫生问题的政治化，使得人们的安全感发生了改变。伴随着人类工业化的进程，自然环境受到了很大破坏，经过加工的生活品取代了自然食品，涌上了人们的餐桌，生活中出现了越来越多的危险物品，例如转基因食品和核泄漏。整个社会的宏观环境发生了变化，而这些因素对于人们健康的影响依靠单个人的力量是无法避免的。在这种情况下，个人对自身行为的控制就成为拯救自身健康的唯一一根救命稻草。

还有一部分人把健康看作放松，他们认为，如果一个健康的身体需要自己遵守一种惩罚式的、戒律式的生活方式，那么它本身就不是什么好目标。在他们看来，健康意味着轻松的生活，无忧无虑地享受生活，而不是被过多的条条框框所束缚。他们认为，健康就是追求一种自由的生活方式，强调本人的自由选择而不受外部因素的制约。很多人认为，现代生活给人太多的压力，例如收入和保障、就业、工作和学习成绩、自身安全、孩子等，所以理想的健康就是能够做自己的事情。把健康看作放松这种观点具有相应的社会经济背景，经济总量的增加对消费提出了更高的要求，社会的制度安排必须创造出一种相应的人格结构以适应这种崇尚消费的社会现实。在后工业化社会中，消费占据了社会的中心，社会创造出多种多样的激励、控制和引导消费的形式。在后工业社会中，传媒不遗余力地为消费贡献力量，电视、广告等媒介上充斥着各种产品的广告。这种消费文化给人一种暗示：“好生活”就意味着自由地消费。为了迎合社会由以生产为中心向以消费为中心的转型，产品广告也随之由强调经济实惠转而强调健康舒适，这种转变反过来又进一步促进了社会健康化的进程。

医学在帮助人类战胜自然界的各种疾病风险的过程中，扮演了重要角色。然而在现代社会中，医学对人们生活的控制走上了一个极端，人们的日常生活出现了医学化。导致这种情况出现的原因很复杂，大体来说有以下几个方面：在医学科技的推动下，很多医学难题得到了解决，在很多人眼里，他们把医学等同于科学和理性，这就给医学扩大其在大众生活中的影响提供了强有力的知识和文化的基础。很多行为原来带有道德缺憾或者宗教意义上的罪（sin）的行为（例如艾滋病、同性恋等）被解释为越轨行为，后来又被解释为医学上的各种病患，在这一过程中，医学的领域进一步扩大，而这种强调客观性和非惩罚的特性对于公众、对于当政者来说都有一定的吸引力，甚至有时候对于警察和法官们来说也同样具有吸引力。医学势力范围的扩展与高校和社会科学的影响密不可分，在现代社会中，高校成为知识和价值的集散地，高校培养了大批人才。对于社会科学而言，大量的社会科学概念都有意无意地支持了个人对于其越轨行为和问题行为无能为力这种观念，它们把这些越轨行为和问题行为解释为病患，病患背后的自然原因已经超出了个人控制范围。医学职业群体既得利益也是日常生活医学化的一个重要原因，人们可以对医学化进行抽象的解释，但是无论如何，医学化过程还得是由一些实实在在的人群去推进，在医学化过程中，以医生为主体的医学职业群体是直接的受益群体，因为医学化过程拓展了医学的控制范围，给了他们更高的地位、声望和收入，同时还促进了其职业边界的划分，他们通过执照制度建立其严格的准入制度，划清了同其他职业群体之间的界限。

健康已经成为现代社会中，争议最大的话题之一。医学化过程从一开始就伴随着反对者的声音，随着三英里岛和切尔诺贝利核事故的发生，人们能够切实地感受到生活环境中所存在的核危险。随着工业化和城市化进程，人们生活环境受到了极大破坏，空气和水资源受到极大污染。转基因食品和一些致癌物品也随时出现在公众的餐桌之上。食品安全问题一直是公众关注的焦点之一，疯牛病、禽流感以及去年的苏丹红事件就是明证。与此同时，医学科技本身也有争议，例如手术导致损伤、感染甚至死亡；抗生素导致耐药性；X光致癌，等等。

二、疾病模式的变化与健康责任的分野

世界银行的研究表明，人类在20世纪经历了一次疾病模式的转变，主要标志是非传染病取代传染病成为致病和致残的主要原因以及平均死亡年龄的逐步上升。[2]1977年，世界卫生组织提出了新的健康概念，健康不再是简单的身体因素，而且包括了精神和社会适应两个方面。在这种观念的指导下，很多工作并不是医生这一群体能够解决的，这就导致了不同职业群体之间的竞争，例如医辅人员、社会工作者等。健康观念的转变还导致了整体医学影响的扩大，整体医学的主要特征有：把健康定义为一种积极状态，而不仅仅是没有疾病；在治病和寻找病因的时候考虑到心理和精神因素；关注个人对自身疾病和健康所担负的责任；强调健康教育、自立和自我治疗；与医生保持一种开放、平等和互惠的关系；关注个人健康如何反映其家庭、社会和文化环境；无论何时对于采用自然、“低科技”和非西方技术持一种开放态度；强调患者与治疗者之间身体和/情绪的交流；认为成功的治疗不仅改变了患者，同时也改变者治疗者本身。[3]显而易见，这种整体医学思想相对生物医学来说，更加全面地考虑了各种社会因素对于疾病的重要性，更加容易为人们所接受。时至今日，当人们被问及如何保护自己身体健康的时候，医学已经不能成为一个理所当然的答案。

对于健康的责任划分具有很长的历史传统，健康责任的分野在历史上并非一以贯之，而是出现过反复。古希腊医学认为人体和生命的基本元素由血、黏液、黄胆汁和黑胆汁组成，这四种液体配合正常时，身体就处于健康状态，如果配合不当，就会产生疾病。[4]既然疾病产生于各种体液失调，而体液处于每个人自身的控制之中，那么毫无疑问，每个人对于自身的健康负有主要责任。然而瘟疫的出现，逐步改变了人们对健康责任的看法，瘟疫面前，单个的人几乎是无能为力。14世纪黑死病席卷亚洲和欧洲，造成2000多万人口丧生，整个社会几乎陷入瘫痪。瘟疫的流行使人们对健康责任的分野有了新的认识，传染病流行具有其特殊的病源和传播途径，具有很强的外部性，个人对此几乎无能为力。防止传染病流行的有效途径就是构建起良好的公共卫生体系，对人们进行相关疾病预防的教育，帮助人们树立起良好的卫生习惯。显然，在传染病成为人们患病和死亡的主要原因的时代，公共卫生体系作为一种公共产品应该由政府来提供，政府对公民的健康负有不可推卸的责任，政府有义务给公民提供一个安全的生活环境，对公民进行相关传染病的知识教育。此外，作为补救，政府还需要建立起科学的健康保险制度，使患病的公民能够得到治疗。世界卫生组织在1977年第30届世界卫生大会上提出了“2000年人人享有卫生保健”的战略目标，1978年，世界卫生组织和联合国儿童基金会召开初级卫生保健国际大会，发布了《阿拉木图宣言》，指出，推行初级卫生保健是实现“2000年人人享有卫生保健”战略目标的关键和基本途径。显然，在传染病医学模式下，保证人们身体健康的最有效办法就是进行大规模疫苗接种和广泛使用抗菌药治疗感染性疾病，这一切也都需要政府投入人力物力进行研究开发和推广。所以说，在传染病模式下，政府对于公民的健康负有不可推卸的责任，在这种背景下，个人的责任相对来说据次要地位。

随着疾病模式的转变，非传染性疾病成为人们患病、致残和死亡的主要原因，此时人们的健康主要受社会及环境因素的影响，这些因素包括生活方式（如吸烟、酗酒）、社会因素（如压力、抑郁）、经济因素（如贫困）以及环境因素（如污染）等。生活方式所导致的疾病比例上升，心脑血管疾病以及癌症等重大慢性疾病都与人们的生活方式有着千丝万缕的联系。健康与人们自身的行为从来没有像现在这样紧密的联系起来，健康成为一种重要的社会控制手段。[5]从某种意义上说，从事与健康有关的职业群体担负起宗教曾经担负的社会控制责任，宗教对善与恶的区分被健康与不健康这种医学划分所取代，宗教对邪恶行为的警示就是来生会受到惩罚，而与健康有关的职业群体对人们不健康行为的警告就是此生马上将面临的各种危险。有研究者对几项最基本的健康规则进行研究，包括：不吸烟、每天睡七小时、坚持吃早餐、不让身体发胖、饮酒适量、每天锻炼、不吃零食，结果发现，随着被遵守的规则越多，健康与寿命也随着增加。[6]而与此同时，现代社会中疾病风险也越来越多，人们生活中的患病的不确定性增大，虽然人们对于很多外部疾病风险仍然无能为力，但是对于因生活方式而导致的疾病却负有不可推卸的责任，这也使得个人对自身健康承担了更多的责任。此外，提倡个人对自身健康承担更多责任还具有更为复杂的社会背景，例如，各国不断攀升的医疗费用，不断增加的慢性病负担，各国针对新疾病模式未能医疗制度、人员、教育等方面做出及时调整，现代社会中非常广阔的自我保健产品市场对相关利益集团的巨大吸引力，等等。然而由于现代社会中，存在严重的医疗卫生的不公平，这种不公平也是造成健康在不同国家、阶层、地域存在不公平分布的重要原因，所以一味地强调个人责任有“谴责受害者”的嫌疑。健康公平问题成为一个广受关注的问题，其号召力也在不断增加。

三、应对健康不平等：英国的经验

健康公平问题之所以广受关注，其哲学基础在于生命面前人人平等这一事实，无论贫富贵贱，生命对于每个人来说都同等重要。虽然个人的生活方式和行为因素跟自身健康之间的密切联系越来越为人们所关注，这种关注有利于人们在疾病问题上防患于未然。然而一旦生病，能否重返健康则更多地取决于能否得到及时有效治疗。而能否得到有效治疗则取决于一个社会中各种人群对医疗卫生的可及性。医疗卫生的可及性主要取决于两个因素，一是患者及其家庭的支付能力，二是健康保险制度的覆盖情况。也正因为如此，才使得健康不平等背后的社会经济文化等方面的不平等广受人们关注。应该说，健康公平问题随着社会进步尤其是医学科技的进步而进一步恶化，在医学不发达的年代，人们面对重大疾病的时候，都显得同样的无能为力。医学进步在给全体人们带来福音的同时也在导致人们的分化，预防医学和公共医学的进步对于改善全体人们的健康做出了重大贡献，然而与此同时，尖端医学科技的进步则使人们在医疗卫生方面的差距逐渐显露并且越拉越大，因为这样的进步往往需要投入大量的人力物力，而结果只是给部分有钱的人提供了可以通过高价购买保全生命、祛除疾病的办法，而广大平民百姓则与这些科技进步绝缘。随着医疗卫生成本的提高，社会上的低收入群体在生病的时候，没有能力支付求医看病所需要的钱，从而直接影响到其健康状况。除了经济支付能力之外，影响健康状况的另一个主要因素是健康保障制度的覆盖情况。放眼当今世界，健康不平等已经成为全球性的问题。健康不平等可以区分为不同层次，从国际层次来看，发达国家国民健康状况及其所受保障的状况要好于发展中国家和不发达国家；从国内来看，城市居民健康状况好于农村居民，经济发达地区居民好于经济落后地区居民。

以英国为例，英国是较早建立社会福利制度的国家，也是现代社会保险制度比较发达的西方国家之一。早在1946年，当时执政的工党政府为了改善国民身体健康和对疾病的预防、诊断和治疗，颁布了《国民健康服务法案》（National Health Service Act），1948年该法案正式付诸实施。随着1946年国民保险法和1948年的国民救济法的颁布，英国已经在原有的基础上，建立起以社会保险制度为核心、社会救济制度为补充、多层次全方位的社会保障制度，工党政府也在1948年宣布在英国建成“福利国家”。[7]伴随着这种“从摇篮到坟墓”的福利制度的推行，人们自然而然地把为全体国民提供免费的健康服务的责任推到政府头上，认为政府有责任照顾国民、为国民的健康负责。全民健康服务的推行，对于保障居民的健康扮演了重要角色，但是也存在先天的不足。其成功之处在于从制度上保证居民在享受医疗服务上的平等性，最大程度地保证了医疗服务的可及性，同时还有效避免了商业化和市场化医疗保险制度下管理成本过高以及道德陷阱的问题。其不足之处也同样明显，不同地区健康服务的质量存在差别，对全科医生的服务缺乏有效激励，政府为了不至于负担太重而控制投入从而使得政府投入不断上升的同时仍然显得不足，居民在享受健康服务的时候排队和延误现象比较严重，对医疗系统缺乏有效的约束，此外，在各种服务之间进行了人为的区分使得健康服务变成了疾病服务或者住院服务，等等。[8]由于这些不足，国家健康服务并没有完全达到其预期的目标，而且50多年来一直饱受争议。不过也正因为如此，才使得在英国人们对健康不平等现象更加敏感，健康不平等被当成政治斗争的重要工具，为国民提供更加公平完善的健康服务成为争取选民的重要手段。

1977年，工党政府指派一个由布莱克（Douglas Black）、史密斯（Cyril Smith）和汤森（Peter Townsend）组成的工作小组对健康不平等问题进行专题研究，工作小组的目标主要有三个：对不同社会阶层健康差异及可能原因进行探讨，并且与其他工业化国家进行对比；对已形成的假设进行验证并且评估其政策含义；对进一步的研究提出设想。工作小组在1980年完成了课题报告，史称《布莱克报告》（The Black Report），该报告对健康和不平等的概念、健康不平等的模式、健康不平等的趋势、健康服务的提供和利用、国际比较进行了详细地研究，并且提出了37条相应的对策。[9]

1986年，英国健康教育委员会指派怀特海（Margaret Whitehead）对《布莱克报告》以来的几年间，英国健康不平等的现状以及英国在布莱克报告所提出37条建议的基础上在此问题上所取得的进展情况进行评估。1987年3月完成了最终报告《健康分水岭》（The Health Divide），该报告对1980年到1986年，布莱克报告出版以来，英国健康不平等的现状及其发展趋势、健康服务的利用以及国际比较等问题进行研究，对布莱克报告所提出的政策建议的落实情况进行了评估。[10]

1997年，英国工党在时隔18年之后，重新掌权。为了兑现其竞选时所提出的诺言，是年7月，工党政府指派以艾奇逊（Donald Acheson）为首的独立调查委员会对英国的健康不平等进行研究，并且在1998年11月出版了研究报告，该报告对英国健康不平等的程度和趋势做了详细论述，并且提出了39条相应的政策建议。[11]

这三个关于健康不平等问题的研究报告出版以后，在公众中引起极大反响，报告对健康不平等的原因做出了四种理论解释，分别是人为制造论、自然或社会选择论、唯物主义或结构主义解释以及文化或行为解释。对于这四种解释，一直存在比较大的争议，毕竟对于健康不平等的解释具有很浓厚的政治和政策含义。关于健康不平等的争论和国家健康服务制度的改革成为英国社会的一个热点问题，对整个英国未来社会政策的走向必将产生重大影响。

就我国的情况来看，新中国成立以后，大力开展爱国卫生运动，投入大量人力物力发展我国医疗卫生事业，我国城乡居民的健康状况得到极大改善。解放前，我国人均预期寿命只有35岁，婴儿死亡率高达200‰左右，2000年，我国人均预期寿命已经提高到71.4岁，婴儿死亡率下降到28.4‰。[12]尤其是20世纪六七十年代在农村广泛推行合作医疗制度，解决了占人口绝大多数的农民的医疗卫生可及性问题，保证了农民以低廉的成本享受医疗卫生服务，从而保证了广大农民的身体健康。但是改革开放以来，整个国家医疗卫生进行了市场化改革，在整个医疗卫生服务价格大幅攀升的背景下，人们医疗卫生可及性受到很大影响。尤其农村家庭联产承包责任制推行以后，合作医疗失去了其经济基础，加上整个制度环境发生了变化，使得原来的合作医疗难以为继，农民的求医看病受到严重影响。20世纪90年代以来，国家出台一系列政策发展农村医疗卫生，提出建立新型农村合作医疗制度，解决广大农民的就医看病难题。

为了了解卫生国情，为国家制定医疗卫生政策提供决策依据，我国在1993年、1998年、2003年分别举行了三次国家卫生服务调查。结果发现，我国城乡居民医疗保障覆盖率低，城乡居民医疗服务利用率低，十年来我国医疗卫生服务费用大幅上涨，我国医疗卫生形势不容乐观。

从健康公平的角度来看，我国城乡之间存在严重的健康不平等，主要表现在制度、资源、卫生服务利用以及基本健康指标等方面。然而随着农村社会经济的发展以及农村社会流动的加快，尤其是现代传媒对于农村的渗透，农民的健康意识逐渐觉醒，农民对于医疗服务需求的上升与当前农村医疗卫生传递体系之间存在很大的张力，如何缩小城乡之间巨大的健康差距，满足农民的健康要求，如何利用健康这种意识形态对农民进行合理的引导，引起了研究者和相关决策部门的注意。

总之，随着我国社会转型进入加速期，健康已经成为一个越来越重要的问题，健康公平问题已经成为人们关注的焦点。随着卫生体制改革的深入，尤其是新型农村合作医疗制度的推广，城乡卫生差距必将缩小。然而与此同时，也必须下大力起进行健康教育和宣传，帮助人们树立正确的健康观念，养成良好的卫生习惯。

（《甘肃社会科学》2006年第4期）