社会转型与农村医疗卫生

刘仲翔  

（新华文摘杂志社 北京 100706）

[摘要] 随着我国进入社会转型加速期，农村医疗卫生的宏观环境发生了重大变化，农民对健康越来越重视，健康观念对农民生活的影响也越来越大。农村疾病模式也正向慢性病模式的转变，农民面临双重疾病负担。农民求医难、看病贵问题仍然没有得到很好解决，新农村建设中必须大力加强农村医疗卫生建设。

[关键词] 社会转型 医学化 疾病模式 农村医疗卫生

目前我国正处在社会转型加速期，农村社会发展环境发生了重大变化，有利于农村社会的发展，也给农村医疗卫生发展提供了更大的空间。尤其是随着城乡交流的增加，尤其是现代传媒对农村的扩张，以及农村物质生活水平的提高，农民生活日益市民化，农民的生活受现代性的影响越来越大。

党的十六届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十一个五年规划的建议》，明确社会发展的奋斗目标和行动纲领，提出了建设社会主义新农村的重大历史任务。随后，中共中央、国务院又下发了《关于推进社会主义新农村建设的若干意见》，指出，要积极发展农村卫生事业。农村医疗卫生事业是新农村建设的重要内容，而且关系到农民的切身利益。本文从社会转型的角度，探讨农村医疗卫生环境的变化，并且在此基础上提出新农村建设中必须加强农村医疗卫生工作，尤其是要大力加强健康教育。

一、农村医疗卫生宏观环境的变化

随着社会转型进入加速期，农村医疗卫生的宏观环境发生了重大变化，健康作为一种新的意识形态开始对农民生活产生重大影响，农民生活出现医学化的趋势。

改革开放以来，我国农村社会转型速度明显加快，农村社会发展环境发生了重要变化，这种变化大致可以概括为：从城乡分割到快速城市化，从相对封闭走向逐步开放，从集体经济为主到多种所有制经济并存，从资源行政分配到资源市场分配，从经济社会发展合一到经济社会发展分离，从政府直接管制到村民民主自治。

与农村社会快速发展相适应的是，农民生活逐步医学化。农民生活医学化，指的是农民的日常生活越来越多地进入医学的领域，受到医学的影响和控制的过程。造成农民生活医学化的机制主要有两个：一是农村生活环境的化学化导致医学化，农民生活中面临很多原来所没有遇到过的难题，如环境污染、电磁辐射、农药残留等，这些问题都被纳入了医学领域；二是政策环境导致的医学化，主要有三个方面，分别是计划生育、火葬制度和医疗保障制度。

在整个社会日常生活医学化的背景下，最动人的宣传口号就是健康，使得现代社会中，健康迅速作为一种意识形态，深入到社会的各个层面，影响甚至是控制了人们的日常生活。虽然就健康而言，广大农民和城市居民在意识和行动等方面存在不小差距，然后在现代传媒和社会流动等机制的作用下，农民也越来越关注自身的健康问题，健康在农民生活的各方面所起的号召作用也在逐步增强。

从健康的角度看，农村医疗卫生显得更加迫切，因为毕竟生命对于每个人来说都应该是公平的，所以农民的健康与市民的健康不应该存在什么本质上的不同。然而现实表明，我国农民的健康水平与市民的健康水平差异很大，一个重要原因就是农村医疗卫生落后于市民。

对健康的理解，可以区分为三个层次：医学层次、社会层次以及政治层次。从医学角度来理解健康是健康的第一层次，医学与健康有着密不可分的联系。按照福柯的看法，到十八世纪末为止，医学更强调的是健康，而不是正常；它不是首先分析机体的常规运作，然而再探寻它在何处发生了偏差，它关注的是活力、柔韧性和流动性等这些会在生病时丧失的特质，医学的任务就是恢复它们。而十九世纪的医学更注重正常，而不是健康，它是根据机能运作的类型或有机体结构的类型来建构自己的概念，提出相应的疗法。具体来说，医学与健康的关系主要表现在两个方面：其一，医学是保证人们健康的重要手段，在疾病丛生的时代，由于医学的落后，使得人们在面临疾病危险的时候无能为力，人们的健康状况很差；而随着医学的进步，很多疾病已经得到有效的治疗，从而保证了人们的健康。虽然新的疾病在不断产生，但是医学也在不断进步，无论社会发展到什么程度，医学都是保证人们健康的重要手段。其二，无论健康概念如何扩展，身体健康都是其中一个重要方面，而医学是界定身体健康的主要方法，通过对一些基本的身体指标的测量，可以知道身体的基本状态。随着人们对自身健康的重视，越来越多的人进行定期体检，体检就是通过医学检查的手段，以了解自身的体质健康状况。

从社会层次理解健康能够体现出健康对整个社会的影响，因为健康不仅仅是一个医学概念，如果纯粹是一个医学概念，是绝对不可能对现代社会产生如此重大影响的。健康作为一种观念，指导了人们的衣食住行，影响到生活的方方面面。正因为人们对健康如此看重，才使得环境保护、食品安全等问题成为每个人都非常关注的问题。社会层次上的健康实际上就是一个大众健康的问题，也正是通过大众健康这一中介使得健康获得了最为广泛的群众基础，这也是医学作为一种职业能够不断拓展自己的领域，让医学堂而皇之地进入平常百姓的日常生活。例如，去年的苏丹红事件，之所以能够引起全世界的关注，就是因为这种染色剂可能致癌，癌症是一个医学问题，可是随着越来越多的人患癌症，而且媒体也越来越多的关注和宣传癌症的时候，每个人都能够体验到癌症的存在及其危害，所以一旦某种食品可能致癌，马上就会成为关注的焦点，从而被迫退出市场。在现代社会中，健康风险非常多，这些健康风险是通过传媒的宣传为大众所知晓，由于每一个人都关注自身的本体性安全，这就使得健康领域得以无穷扩展，变成一种无处不在的控制工具，规范着人们的衣食住行。

健康不仅仅是一个医学问题，它更是一个社会问题，在受到极大关注以后，它也成为一个很敏感的政治问题。在发达国家中，健康作为一种福利还是作为一种权利的讨论由来已久。人类在进入20世纪以前，主要健康问题是传染病问题，对于传染病而言，个人所能发挥的力量很有限，此时公共卫生成为对付重大传染病的主要武器。公共卫生作为一种公共产品，需要由政府提供，这就促使公共卫生成为一个政治议题。19世纪80年代以来，欧美发达国家逐渐建立和完善了现代社会保障制度，英国更是在20世纪40年代就宣布自己建成“福利国家”，医疗保险成为其中的一项重要内容，这就使得疾病的治疗和公民的健康被相关政策所覆盖，而不再纯粹是他们的个人事情，此时公民的健康也成为一个政治问题，这在英国表现尤为突出，国民的健康问题成为政治斗争的一个重要武器。随着越来越多的国家建立起医疗保障或者对医疗保障越来越关注，健康对现代国家政治的影响也越来越大，同时，在全球化时代，健康也成为一个国际政治斗争的领域，2003年全球非典流行的时候，以健康为由的旅游警告成为重要政治手段。英国的疯牛病也是一个典型的例子，1986年英国开始出现疯牛病，当时并没有引起足够的重视，1996年爆发了一场大规模的疯牛病，不仅导致外国停止进口英国的牛肉，而且疯牛病也成为当时英国国内政治的焦点和外交的瓶颈。

二、农村疾病模式的转变

与几十年前相比，农村疾病模式已经发生了重大转变，当前农村面临着双重疾病负担，慢性病模式对于农村医疗卫生产生了重大影响。

世界卫生组织在1999年的报告中指出，人类在20世纪经历了一次疾病模式的转变，这一转变具有两个重要标志：一是非传染病取代传染病成为致病和致残的主要原因；二是平均死亡年龄的逐步上升。[1]我国也同样经历了这种疾病模式的转变，不过由于生活水平和医疗卫生水平的差异，我国城乡之间在疾病模式方面存在一定程度的差异。2003年第三次国家卫生服务调查表明，与1998年和1993年相比，呼吸系统疾病、传染性疾病、皮肤及皮下组织疾病的患病率逐渐减少；循环系统疾病、肌肉骨骼等疾病、内分泌、营养、代谢等疾病患病率出现递增趋势。农村地区两周患病率较高的疾病依次是急性上呼吸道感染、急性鼻咽炎、急慢性肠胃炎、高血压、流行性感冒、类风湿性关节炎。与1998年比较，两周内所患主要疾病基本相同，但主要疾病的患病率变化不同，农村地区患病率升高的疾病主要是高血压，增加了131％。[2]这表明，我国疾病模式转变具有不完全性，城市人口和大部分农村人口处在疾病模式转变的不同阶段，从而面临“双重疾病负担”。

虽然在城乡二元社会结构下，我国城乡居民在享受公共服务等方面存在很大差距，农村居民在物质生活条件以及卫生服务方面相比城市居民而言相差悬殊，然而我国农村医疗卫生在新中国成立以后得到了很大改善，与此前相比，我国农村疾病模式已经发生了很大变化，目前也正处在由传染病模式向慢性病模式的转变之中。以定县为例，李景汉等人1929年调查了定县某区5255户的疾病情况，结果表明，农民所患的疾病的前五位是肠胃症、眼病、创伤、肺痨和呼吸病，这五种疾病的比例达到了64.14％，农民的死亡的前五位的原因分别是肺痨、抽风、肠胃炎、疹子和创伤，比例达到67.56％，此外，对东亭乡村社会区内515户1924年至1928年五年间病死情况进行调查，结果表明，前五位的死亡原因是抽风、疹子、痨症、痢疾和天花，比例为51.1％。[3]可见，新中国成立之前，我国农村的疾病谱以传染病为主，这与当时农村缺医少药的医药卫生条件以及低下的生活水平密不可分。新中国成立以后，通过在把卫生工作与群众运动相结合、大力开展爱国卫生运动，特别是推行预防接种，有效控制了农村重大传染病，促使我国农村疾病谱的转变。同时，与农民健康水平密切相关的两个重要因素——物质生活水平和医疗卫生水平也有了很大提高，提高了农民健康水平。从死亡原因来看，慢性病已经成为农村死亡的主要原因，根据卫生部公布的2003年中国卫生事业发展情况统计公报，农村居民前十位死因为：①恶性肿瘤95.7/10万，②脑血管病89.9/10万，③呼吸系病70.9/10万，④心脏病45.5/10万，⑤损伤和中毒21.5/10万，⑥内分泌、营养及代谢疾病14.5/10万，⑦消化系病10.5/10万，⑧泌尿生殖系病7.2/10万，⑨围生期病372.2/10万活产，⑩肺结核4.2/10万。前十位死因合计占死亡总数的92.9％。[4]

不难看出，新中国成立以来，我国农村疾病模式已经发生了很大变化，慢性病造成的经济负担已经成为农村医疗卫生亟待关注和解决的问题，对农村医疗卫生的研究离不开这一基本的背景，虽然目前农村的疾病模式转变并不完全，但是趋势不可阻挡。慢性病疾病模式的来临给农村医疗卫生政策研究提出了新的任务，新政策的出台必须首先考虑到疾病模式的转变，才能做到有针对性，才能解决我国目前所面临的农村医疗卫生问题。

三、新农村建设中医疗卫生应该成为其中的重点

第三次国家卫生服务调查表明，医疗服务费用增长速度超过了人均收入的增长，医药卫生消费支出已经成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。“过去的五年，城市居民年均收入水平增长8.9%、农村增长了2.5%，而年医疗卫生支出城市、农村分别增长了13.5%和11.8%。”[5]

我国城乡之间居民卫生服务利用存在明显差异，这些差异表现在城乡健康状况、疾病负担和卫生服务利用等多个方面。例如，第三次国家卫生服务调查表明，从城乡居民享有医疗保障制度的情况来看，农村地区79%的居民没有任何医疗保险，虽然城市没有任何医疗保险的人口占44.8%，二者之间还是存在很大差异。2002年城镇人口的人均医疗消费563.32元，农村居民人均医疗费用247.86元，与1992年和1997年相比，城乡人均医疗消费水平由1992年的1.82倍和1997年的1.84倍增长为2002年的2.27倍。[6]从卫生总费用的流向来看，2000年，中国卫生总费用为4763.97亿元，其中农村卫生费用1073.6亿元，占总费用22.5%；城镇卫生费用3690.2亿元，占总费用77.5%。同一年，全国12.7亿人口，63.8%是农村居民，36.2%是城镇居民。换言之，占全国三分之二人口的农村居民只拥有不到四分之一的卫生总费用，而占人口三分之一的城镇居民享有四分之三以上的卫生总费用。[7]

城乡医疗不平等成为制约构建社会主义和谐社会的主要障碍之一，需要对相关政策进行调整，在重构农村医疗卫生传递系统的时候，需要加大信息传递的力度，尤其要适应农村疾病模式的转变，大力开展健康教育。

随着人们对健康问题越来越关注，作为健康重要保证的医疗卫生同样也就成为现代社会的焦点之一。我国曾经因为医疗卫生的高度可及性而受到国际社会的赞赏，然而经济实力和整个社会都往前进步了不少，医疗卫生公平性却反而下降了，这一点成为医疗卫生决策需要迫切解决的问题。长期以来，我国农村医疗卫生传递系统强调实物的传递，强调农村医疗机构、人员的配备和药品的传递，而忽视了信息的传递，忽视健康教育，对农村基础教育重视不够，从而造成农村医疗卫生难以适应变迁中的疾病模式和生活医学化的现实。

新中国成立以来，我国农村医疗保障制度几经变动，到目前为止，还没有完全定型。20世纪70年代末以来，国家先后出台了11个政策性文件，加强农村医疗卫生工作，大多数都强调合作医疗的重要性，目前全国正在开展建立新型合作医疗的努力。然而研究表明，中国的合作医疗在市场化改革开始之前取得奇迹般的绩效，并不是其本身有任何优越和创新之处，而是由于当时的外部环境，即强大的政治动员机制、全面控制农村经济社会的人民公社组织和计划经济体制下低成本的医疗服务递送体系，令逆向选择和控制医疗成本完全消解。即使如此，中国的合作医疗在实现良好的治理和培育社会资本方面，也没有独到之处。因此，即便是嵌入在有利的环境之中，其可持续性发展问题在改革前也已经暴露出来。2003年我国政府颁布了建立新型合作医疗制度的新政策，但是它也未能解决合作医疗实践中暴露出来的一些普遍性问题。[8]把农村医疗保障问题完全押宝在合作医疗上有很大风险，它解决的问题是农民生病以后的治疗问题，主要是支付方式问题，而不是在他们患病之前如何避免疾病的发生。

一般而言，与疾病有关的措施主要有疾病发生之前的预防、疾病发生以后的治疗，预防重于治疗是一种常识，新中国成立之初，我国在医疗卫生领域在很短的时间内取得了突出的成就，其中一个重要原因就是推行面向工农兵、预防为主、团结中西医以及卫生工作与群众运动相结合等四大卫生方针。这样作的后果就是充分发动群众，把有限的资源主要投入到边际效用高的预防领域。在当时主要是通过预防接种的办法，加强卫生防疫工作，重点预防烈性传染病、肺结核、寄生虫病和性病，加强母婴保健，开展爱国卫生运动，改善农村生活环境，从而有效控制了农村传染病的发生、传播及其产生的影响，提高了农民的健康水平。

当前农村疾病模式正在慢性病为主转变，在这种情况下，农民的疾病负担也大幅度提高，在这种情况下，同样应该选择低成本的应对策略，把资源主要投向如何防治慢性病的产生以及患慢性病以后如何更有效的治疗上。慢性病主要是由个人的生活方式所导致的，所以就慢性病而言，最重要的手段就是进行针对性的健康教育和健康促进。健康教育和健康促进是一个预防性的低成本的应对慢性病的策略。笔者在实地调查中发现，在现实生活中，很多农民对于农村中日益增多的慢性病持忧虑、好奇、无奈等复杂心态，心脑血管疾病、糖尿病、高血压等慢性病逐渐走入了他们的生活，他们对这些疾病的病因、症状、影响、治疗等知识非常渴求，尤其想知道如何才能避免这些疾病的发生，一旦患病要注意那些方面等。然而当前农村的健康教育完全满足不了他们的需求，也正因为如此，使得很多农民不知不觉生病，从而造成重大疾病负担，甚至出现贫病恶性循环。

然而在我国，尤其是农村，健康教育和健康促进非常落后。2000年全国6省农村健康教育现状调查显示：在农村15岁以上人群中，对饮水卫生、环境卫生、疾病预防等八项基本卫生知识的知晓率仅为36��。[9]近年来，艾滋病在我国传播很快，艾滋病对农村社会的影响也越来越大，然而从农民对艾滋病传播途径的知晓率来看，知道艾滋病的血液传播途径的52.37％，知道性传播途径的54.77％，知道母婴传播途径的28.82％，不知道艾滋病传播途径的31.75％，认知错误的2.09％。[10]

2003年第三次国家卫生服务调查表明，农村15岁以上居民有39.47％的人主动获取健康保健知识，这一比例与城市的67.47％差距很大。而且这一比例随着农村社会经济水平而变化，社会经济水平越低，主动获取健康保健知识的比例也越低。从农民获取知识的途径来看，排前四位的途径依次为电视（67.20％）、医生（28.28％）、书刊（16.15％）、广播（11.97％）。[11]不难看出，城乡居民在主动获取健康知识方面存在明显差异，城市居民比农村居民更加关注健康问题，这与城乡社会经济发展水平密切相关，毕竟社会经济落后地区还有很多人处于贫困之中，健康对他们来说远没有温饱来得重要。然而随着农村社会的发展和农村疾病模式的转变，必然有越来越多的农民会关心自己的健康问题。在农村的健康知识传播方面，电视扮演着重要角色，2003年我国农村居民家庭平均每百户年底拥有黑白电视机42.80台，拥有彩色电视67.80台，[12]这一方面表明农村电视机覆盖率比较高，电视成为农民获取健康知识的主要途径，另一方面也凸现出政府在健康教育上的缺位。不过这也给健康教育提供了一个很有价值的信息，那就是：通过电视进行健康教育，可以取得比较好的效果。然而现在的通过电视获得的健康知识很不系统，主要还是那些全社会都很关注的重大事件，比如SARS、艾滋病等重大疾病的传播途径、防范措施等，而对于农村中常见的慢性病的有关知识以及其他传染病则关注不够，如肺结核、糖尿病等。此外，农村中有近30％的人通过医生获得健康知识，这表明，在农村地区，乡村医生开展健康教育的作用相对较大，乡村医生可以成为健康教育的重要力量。第三次国家卫生服务调查表明，农村中通过学校和广播获得健康知识的分别只占3.34％和3.41％，这也说明，农村中学校和家庭健康教育还很不够，而事实上，学校和家庭中所获得的健康知识会影响到人的一生，所以尤其应该受到重视。面对农村疾病谱的转变，健康教育是一个成本低、效果好的解决农村医疗卫生的策略，虽然它不能取代其他的策略，但是要提高其在整个决策体系中的地位。

总之，当前我国农村社会正经历着快速的社会转型，农民物质生活和精神文化生活正受到现代性的全面冲击。农民的健康意识正在提高，农民的生活方式正发生着重大转变。与此同时，农村疾病模式也正在向慢性病模式转变，慢性病对农民生活的影响越来越大。由于农村健康教育的缺乏、医药卫生以及医疗保障的落后，农民的健康面临挑战。新农村建设的提出为农村医疗卫生提供了历史性的机遇，必须抓住这样的大好时机。这就要求国家在加快推进新型合作医疗的同时，全面加强农村医疗卫生工作，尤其要大力加强农村健康教育，帮助农民树立科学的生活方式。

（《甘肃理论学刊》2006年第3期）

[参 考 文 献]