农民的求医行为与农村医疗卫生

            刘仲翔 

          （中国人民大学 社会与人口学院，北京 100872）

摘要：20世纪90年代以来，我国农村医疗卫生条件得到很大改善，但是农民对医疗卫生服务的利用仍然不高，农民的医疗卫生需求得不到有效满足。当前农村居民求医过程中呈现七大特点。本文试图从农民的求医行为入手，分析我国农村医疗卫生所面临的主要问题及其改进方向。

关键词：求医行为 农村医疗卫生 医学社会学

1993年、1995年和2003年我国分别进行了三次国家卫生服务调查， 结果表明，我国城乡医疗卫生在机构、人员、设施、投入等方面存在明显差距，农村医疗卫生水平远远落后于城市，农民各类医疗保险的拥有量很低。过去十年，农村中享有各种社会医疗保险（包括基本医疗保险、公费和劳保、合作医疗等）的人口比例下降，由1993年的15.6％，下降到1998年的11.3％，2003年的12.6％；农村中自费医疗人口比例有所下降，1993年为84.1％，1998年为，87.3％，2003年为79％。[1]近年来，农村医疗卫生问题成为理论界和实际工作者讨论的热点话题，本文试图从农民的求医行为入手，分析我国农村医疗卫生所面临的主要问题及改进方向。

一、当前农民求医行为的特点

所谓求医行为，就是指当人们感到自己身体不适，产生疾病感或某种症状，或者即便现在没有感到不适，可是感觉到有潜在患病的危险的时候，请医生诊视治疗的行为。求医行为是医学、医学社会学和医学人类学需要重点研究的领域之一，人们的求医行为是医疗卫生发生、发展、变化的根本动因，只有全面掌握求医行为的现状及其特点，才能够有针对性地对医疗卫生领域进行改革，从而更好地满足人们的求医需要。

2004年2月和9月，笔者两次对河北省定州市农村进行了实地调查。调查发现，随着农村医疗卫生的市场化，农民的求医行为和农村医疗卫生传递系统之间存在明显的矛盾，一方面，农民的医疗需求得不到有效满足，另一方面，农村医疗供给系统存在服务服务能力不足和机构人员配置不合理。农民的求医行为主要呈现出下列几个明显的特点：

（1）由于经济原因，有病不看的现象很普遍。按照农民自己的说法，现在的农村有三大难，分别是“孩子上学难、看病难、打官司难”。对于农民来说，如果有钱看病其实还是挺方便的，因为随着交通和通信条件的改善，农民上医院看病比原来方便多了。看病难的主要原因在于没有钱，所谓“救护车一响，一头猪白养；住上一次院，一年活儿白干”。农村改革20多年来，基本温饱问题已经解决，农村已经告别了吃不上饭的年代。但是农民现在尤其担心生病，因为一旦生病，尤其是主要劳动力生病，不但收入会下降，还会把已有的微薄的存款搭上，甚至举债。所以现在农村出现很多小病拖成大病，大病拖成绝症的情况，很多农民说，“现在我们的病一般不看，一看就是晚期！”由于医药费用普遍较高，而农民又缺乏医疗保障，使得农村的贫病循环现象比较严重。很多农民生了比较严重的病，需要住院治疗，可是住院治疗花费太大，他们往往不等痊愈就出院了，回村子里的诊所吃药打针，或者去药品批发市场买药。

（2）小病一般不出村，大病上医院。根据2003年中国卫生事业发展情况统计公报，我国乡村医生和卫生员86.8万人，平均每村乡村医生和卫生员1.25个,每千农业人口乡村医生和卫生员0.98人。大的村子出现多个乡村医生竞争的局面，方便了村民的就医，对抑止医药价格的上涨也有很大帮助。但是这些乡村医生由于医术和设备的限制，对于大病无能为力。一旦遇到大病，农民一般选择去大医院治疗，一般也不去卫生院，使乡卫生院遇到生存难题。不但未能充分发挥县医院和村卫生室之间的桥梁作用，反而陷入与二者的病源竞争之中。在交通比较发达的地方，农民一旦患了大病，一般都直接去县城的医院看病，主要害怕卫生院的医生医术和设备不好，贻误病情。

（3）村民对乡村医生缺乏信任，乡村医患关系普遍比较紧张。农村的收入具有不稳定性和季节性，这对于乡村医患关系有一定影响。很多农民看病没有现钱，需要赊账，有了现金，再给乡村医生送过去，这就给乡村医生平时的资金周转带来一定困难。从农民来说，由于他们对乡村医生医术水平持有怀疑，他们感到乡村医生的药价太高，甚至怀疑乡村医生卖假药。从乡村医生的角度看，有两种原因导致假药在农村的流行，一是他们由于想降低成本，增加竞争能力，可能会有意识地从不法途径购进假药；二是他们鉴别水平低，购进假药自己还不知道，结果用到了农民身上，发现没有疗效，甚至因此出现治疗事故。从农民角度来看，由于他们追求尽快地治好疾病，所以一些见效比较慢的药品，被他们视为假药。总之，假药已经成为农民求医中敏感的话题，农民千方百计用自己有限的医学知识和信息，避免使用假药，而乡村医生则往往利用假药作为打垮、诋毁竞争对手的有力武器。

（4）农村疾病谱的变化对农民求医行为影响很大。我国农村疾病模式正处于由传染病模式向慢性病模式转变之中，这种转变对农民的求医行为造成很大影响，一方面，目前农村的重大疾病多数是慢性病，治疗这些疾病不仅需要很长时间，而且需要大量金钱，这对大部分收入不多的农民来说难以承受。不少农民在患小病的时候，一般都不关注，随便在村卫生室拿点药，真正比较严重的时候去医院看，这时候就需要住院治疗，各种检查、治疗和药物对他们来说又过于昂贵，所以，他们一般就选择去医院看病，回家养病。用他们的话说就是“把病看透”，回村里拿药便宜不少。很多经济困难的农民在面临疾病的时候，抱着“轻病不医，未必致死，重病就医，难保必痊，死生有命，何必浪费”的想法，还有的则比较迷信，认为“命不死，病不死”。慢性病的治疗不能在短时间见效，这与农民求治速的心理产生反差，他们甚至因此怀疑乡村医生的药有问题，要不然吃了药怎么不能立即见效呢？“乡村里人一得了病，求愈心太急，只要有钱求医的时候，不问病的轻重，总是希望药到病除。如不能满足他心理的要求，就要发生不信仰，转而去求另外的医生了。昨日新医，今日就医，明日郎中，后日仙水，百药乱投，延误时日，弄得一病不起，还要说是医生手段不高明。”[2]

（5）有病乱投医的现象比较普遍。由于乡村医生医术普遍不高，他们诊治伤风感冒、头痛脑热之类的小病，进行打针输液之类的简单操作。一旦遇到疑难病症，他们就难以应付。这时候他们或者建议患者转诊，或者根据自己的现有知识大概说个病名来，前一种做法比较负责任，后一种做法比较冒险。可是站在村民的立场来看，负责任的做法未必就是最好的，一方面他们会认为医生水平有限，另一方面他们认��医生比较保守，不愿意治疗，可能是怕自己出不起钱，等等。冒险的做法对村民来说也许是可以接受的，只要症状不是特别严重，他们会觉得病的不是很重，只要医生开出药来，进行治疗了，自己心中也就安稳了。事实上，这种在乡村医生看来的疑难病症在大医院都能检查并确诊，但是有很多村民由于害怕花钱太多或者其他原因并不去大医院做检查，他们就在乡村医生那儿看病抓药。这样做的后果就是，吃的药没有什么效果，或者是开始的时候有点效果，后来就没有效果了。这时候，患者就会找不同的乡村医生或者去乡镇卫生院看病，由于同样的原因，这些医生也难以治愈这样的疑难杂症。最终还得去大医院看病，来回折腾，不仅贻误了病情，而且钱也花了，病没有看好。比尔斯（Beals A.）在印度的研究表明，农民在求医的时候，一般采取一种渐进式的策略：他们首先尝试最便宜的和最容易的治疗方式，如果不能带来立竿见影的效果，就选择一种村里权威人士建议的治疗手段。如果这种治疗手段也不见效的话，此后的治疗办法就会越来越随意，患者不断变换场所就医，变化治疗手段，直到治愈或者死亡。在这种渐进式求医过程中，被患者采纳的并不是医生的建议，而是患者所在家庭和村子的关系网络中的权威人士的建议。患者想寻求的就是一个有名望的、值得信赖的人给自己提供一个万全之策。一旦患者的耐心和钱都耗完，一旦建议采用耗时很长的治疗方式，或者个人社会网络的集体智慧全部用光，治疗活动也就得停止。[3]这种求医逻辑在我国农村中也非常普遍。

（6）少数农民有求神行为。但是带着医疗目的的求神行为一般来说并不会单独出现，它与求医行为共同存在农村患者的求医实践之中。一般来说，农民在患病以后，首先并不会直接去找巫婆、神汉治疗，而是去村里诊所、乡镇卫生院或者医院看病。可是一旦遇到疑难病症，在医生不能治好这些病的情况下，患者尤其是患者的家属就会寻求巫婆、神汉们的帮助，从而产生求神行为。事实上，求神行为是求医行为的延伸，是有病乱投医的必然结果。一般情况下，求神行为并不会对治病有多大帮助，可是有时候，求神行为会给患者带来极强的心理暗示，如果患者所患疾病心理因素为主，他们甚至会因此而痊愈。相对来说，求神行为比找医生看病要便宜，他们一般收费很少，主要是让患者提供一些仪式供品和祭品。随着农村义务教育的普及和农民整体受教育水平的提高，农村中给巫婆和神汉们所提供的活动空间越来越小。“神药两解”的情况，是农民那些医学科学知识所未能解决反而被巫婆神汉们解决了的问题的一种解释，随着医学科学研究的发展，大量的新药和新检查设备的涌现，使得求神行为相对减少。当时要彻底根除求神行为，仍然需要时日。

（7）求医行为与男女观念、赡养观念等密切联系在一起。在农村，由于社会保障制度的滞后，使得老人和妇女在求医过程中遇到一定困难，甚至因此而导致纷争和意外。年龄与健康往往是逆向运行，年龄与收入和自理能力往往也是逆向运行，年轻的时候身体健康状况比较好，此时他们生活一切自理，而年老的时候身体健康状况越来越差，此时自理能力也下降，需要子女赡养。农村老年人生病以后，需要子女掏钱看病，有的地方除非没有儿子，女儿不负担父母的养老，如果有好几个儿子，则涉及到费用分摊的问题。一旦遇到这种情况，需要几个儿子同意才能给老人看病，一旦不能达成一致，就只好拖了。不少老人因为生病，得不到及时有效治疗，而死亡。有些人在老人生前不好好赡养，死了以后，则花一大笔钱用于迷信和送葬，摆排场给外人看。也有少数老人，知道自己病的不轻，劝子女不要花钱给自己看病，想吃点什么就让子女买些来吃，让子女把钱用在盖房、娶媳妇和孩子上学上。农村中去世的老年人中，有相当一部分是因为经济和其他原因得不到应有治疗而去世的。

总之，由于受到经济等因素的影响，农民的医疗卫生需要并没有完全转换成有效的医疗卫生需求，农民的求医行为呈现出很多不同于城市居民的特点，这些特点实际上是与农村医疗卫生密切相关的，只有改善整个农村的医疗卫生才能改变农民的求医行为。同样，农民的求医行为也给农村医疗卫生指明了改进的方向。

二、农村医疗卫生传递系统对农民求医行为的影响

农村医疗卫生传递系统是否完善直接决定着农民的求医需求能否得到满足，农村医疗卫生的传递状况决定了农民求医需求满足的方式和满足的程度。

新中国成立以前，农村中普遍存在缺医少药的现象，农民生病了以后得不到及时治疗，使得农民的求医需求得不到满足，一旦染病，就只能听天由命。当时的卫生防疫也很差，一旦遇到大的传染病，迅速流传开来，造成巨大的人员和财产损失。据1900到1949年的不完全统计，全国鼠疫发病人数达1155884人，死亡1028808人。霍乱自1820年传入我国以来， 每次大流行都使我国受到侵袭，引起的大小流行近白瓷。天花流行同样非常猖獗。血吸虫病的流行范围达200万平方公里，患病人数在1100万人以上。黑热病患病人数在53万人以上。丝虫病患病人数在3000万人以上。疟疾经常有爆发性流行，华南的不少地方久已成为“瘴疠”之区。结核病的患病率高达4％左右，死亡率到达200/10万以上。麻风病患病人数不下50万。性病常有发生。地方性甲状腺肿流星雨28个省、市、自治区的1464个县，受威胁的人口达27801万人之多。解放前我国人口的死亡率是25‰左右，婴儿死亡率是200‰左右，人口的平均寿命是35岁。[4] 在解放前，威胁农民生命与健康的最主要疾病是急、慢性传染病，寄生虫病和地方病。由于整个农村的医疗卫生传递系统非常落后，农民生病以后得不到有效救治，农民的死亡率和农村中婴儿死亡率很高，而农民的预期寿命很短，。

新中国成立以后，农村医疗卫生条件逐步得到改善，尤其是20世纪六七十年代，我国农村普遍推行合作医疗，半医半农的赤脚医生给广大村民提供了初级卫生保健。当时低成本的医疗卫生传递系统与合作医疗有效地整合在一起。一方面，在计划经济体制下，政府控制了医疗服务和药品资源配置的权力，并且实施低价供给策略。虽然没有什么高级药品，但是便宜实惠，很多地方还自制草药，用于治病，极大地降低了服务成本，农民完全可以承受。由于左的思想的影响，甚至一度出现看病不要钱的做法。另一方面，在这一制度环境中，包括赤脚医生在内的各级医疗机构的医务人员，其收入由集体或国家规定，不存在提供过多服务的激励机制，因而医疗服务的成本无从提高。在这种体制下，农民的常见病和多发病得到很好的治疗，从而较好的满足了农民的求医需要。

随着农村集体经济的解体和家庭联产承包责任制的建立，合作医疗的筹资机制发生了改变，合作医疗也因此失去了赖以存在的经济基础，再加上管理等方面所存在问题，使得合作医疗走向解体。合作医疗解体以后，赤脚医生转换成乡村医生，他们跟乡镇卫生院和县级人民医院一道，为满足农民的求医需要提供服务。但是此时的医疗卫生环境发生了很大变化，计划经济体制下低成本的医疗供给体系已经解体，医药费用飞涨、医药市场管理混乱，而农民收入的增长缓慢，农民的求医需求受到抑止，很大一部分人因为经济原因有病未就诊、未住院或者提前出院，农民自我治疗比例上升。（见下表）

农村中因经济困难未治疗的比重

资料来源：1993、1998、2003年国家卫生服务调查。

不难看出，在二元社会结构下的农村中，高效廉价医疗卫生传递系统是农民医疗需求得到满足的根本保证。目前我国农村医疗卫生传递系统与农民的医疗需求之间没有能够很好的整合起来，造成农民的医疗需求得不到充分、有效满足，而医疗供给系统则出现很大程度的浪费和闲置。

三、从农民的求医行为看农村医疗卫生的改进方向

随着生物医学的发展，预防接种的推行，我国农村也逐步从传染病模式走向慢性病模式，在这一过程中，农民的求医行为也发生了一些变化。首先，在慢性病模式下，农民的求医行为更多集中到医院，乡村医生由于检查设备和自身水平的限制，在治疗慢性病，尤其是大病的时候，无能为力，这就使得农民的就医成本无形中增加不少。其次，在慢性病模式下，随着传染病的减少甚至根治，农村卫生防疫很大程度上受到削弱，不少地方的卫生防疫系统为了生存和发展，把主要精力放在收费服务上，预防接种费用也不断上涨，这就使得农民预防接种的积极性受到影响，为农村的卫生安全埋下了隐患。再次，慢性病模式下，农民的自我治疗行为增加，由于慢性病和生活方式病等疾病的治疗需要很长时间，这与农民治病看病的时候求快速见效和少花钱的心态不相符合。很多农民都是去医院看病，确诊得了什么病以后，回家治疗，或者去药品批发市场买药，或者去乡村医生那儿拿药。最后，现有疾病模式下，治疗成本相对较高，造成很大一部分农民消极求医，贻误病情。或者是干脆不去求医，小病拖成大病，大病拖成不治之病，很多人都是不看则已，一看晚期。或者就是有钱的时候，就去看病，买药；没钱的时候就停止求医。

农民求医行为的变化对农村医疗卫生传递系统提出了新的挑战，农村的医疗卫生传递系统必须做出相应的改变，才能适应形势的要求。一方面，在传染病模式下，农民所患的主要疾病是急、慢性传染病和地方病，随着公共卫生的改进和预防接种的推广，农民的求医需求会相对减少，随着医学研究的进展，农民的这一类医疗卫生需求容易得到满足。在现在的农村中，地方病已经得到有效控制，传染病也很少发生，这反应出我国农村医疗卫生事业的进步。另一方面，农村新疾病模式给农村各级医疗机构提出了新的挑战，尤其是担负直接满足农民医疗需求的乡村医生和乡镇卫生院，对于乡村医生而言，需要进一步提高自身素质，因为他们现在所面临的疾病相对以前来说更为复杂，对他们的医疗水平要求更高。同样，对于乡镇卫生院来说，也需要调整自己的定位，农民生病现在一般先去找乡村医生诊治，如果乡村医生治不好，就直接去县市医院，从而绕过了乡镇卫生院，使得乡镇卫生院的病源受到影响。主要原因在于乡镇卫生院在医术水平上没有能够与乡村医生拉开档次，农民对乡镇卫生院医务人员的水平缺乏信心。这就使得农村医疗卫生资源没有得到优化配置，导致短缺与过剩共存，短缺与闲置同在。从城乡医疗卫生来看，城市医疗资源过剩，医疗机构得不到充分的利用，农村医疗资源严重不足，难以满足农民求医的需要，从农村医疗系统内部来说，存在着两头忙、中间闲的局面，三级卫生服务机构变两级卫生服务机构，乡镇卫生机构没有能够充分发挥其作用。一方面是基础资源过剩，另一方面卫生院又无法回应群众需求新的医疗服务。

农村医疗卫生应该顺利新的形势，做出相应的改变，才能更好的满足农村的求医需要。首先，加强对乡村医生的管理，目前农村的乡村医生管理比较混乱，乡村行医的准入方面控制比较松散。不少人并没有经过正规的培训，也没有合格证书，可是他们一样堂而皇之地开起了诊所。不少乡村医生把诊所开在自己家里，上级主管部门都不知道，由于农民贪图方便和便宜，也有人去那儿看病，这给患者留下安全隐患，给农村医药卫生管理带来难度。值得注意的是，目前很多地方对乡村医生的管理就是罚款，并没有真正把提高乡村医生的业务能力、规范乡村医疗卫生市场作为管理的目标，而是把管理作为增收的手段，进一步造成了乡村卫生市场的混乱。其次，加强对乡村医生的业务培训，目前的乡村医生很难满足农村的医疗需求，他们只能诊治常见病和多发病，而对于稍微大一点的疾病就显得无能为力。新的疾病模式下对乡村医生提出的更高的要求。在农村中，因为乡村医生误诊而导致的延误和事故非常普遍，这也反映出对乡村医生进行业务培训的必要。各地应该根据当地疾病谱的特点，有针对性地对乡村医生进行培训，提高他们的技术，增强其诊断和治疗的能力。再次，对乡镇卫生院进行改造。新形势下乡镇卫生院面临很大的冲击，具体表现在：随着农村疾病谱的变化，农民基础性的医疗需求减少，对大病和慢性病的需求上升，而卫生院无力满足群众新的医疗需求；随着人口流动性的增加，乡镇卫生院服务人群发生变化，尤其是随着交通和通信的发达，使得乡镇卫生院的病源受到严峻挑战；此外，由于医生素质和基础设施上与乡村医生没有拉开距离，乡镇卫生院还受到来自乡村医生的挑战。乡镇卫生院改革的方向是把医疗和防疫分开，把医疗的一块彻底推向市场，更好地承担起农村公共卫生的职能。有条件的地方应该顺应拆区并乡的潮流，对乡镇卫生院进行合并和改组。最后，加强各级医院之间的合作，发挥各自的优势。在县级医院和各乡镇卫生所之间、乡镇卫生所与乡村医生之间进行优势互补，发挥病源和人才设备的优势，更好地农村居民的求医需求。

（《甘肃理论学刊》2005年第2期）

参考文献