内容提要: 基于在医院纠纷处理科室的田野观察，本研究探讨了多重制度逻辑在纠纷处理实践中的矛盾共存与动态转化。研究发现，在医院处理纠纷的过程中，前台和后台的划分为行政人员有效应对不同逻辑之间的矛盾创造了有利条件；有些分歧可能在后台获得解决，未被解决的矛盾则被掩盖或重构；医院行政人员主要基于互动情境的特征，选择性地激活和呈现不同的逻辑。本研究打开了医疗纠纷处理中的医院“黑箱”，也丰富了对制度逻辑微观实践过程的认识。

关键词：医疗纠纷；多重制度逻辑；制度实践；互动情境；前台/后台

作者简介：张龙，南开大学周恩来政府管理学院社会学系讲师

一、导论

医疗纠纷在中国已成为一个被广泛讨论的社会问题。不过，对于中国医疗纠纷的既有研究要么是侧重于对纠纷处理规则和程序的规范性厘清，不涉及对相关行动者的经验性描述（Lin&Hu，2018;Johnson，2020)；要么是根据对纠纷案例的统计分析，总结归纳医疗纠纷发生的一般趋势和规律，并给出政策性或管理性建议（张晶，2017；董圣洁等，2020）；少量呈现了纠纷处理具体过程的研究，则往往将关注点放在医生群体、患者群体或者第三方调解部门（Liebman，2013；彭杰，2015；涂炯，2016；张晶，2019）。这些研究存在两个明显的不足。一方面，既有研究较少关注医疗纠纷处理中的医院，这使得医院组织的决策和实践成了理解医疗纠纷处理过程的一个“黑箱”（梅求军，2016）；另一方面，既有研究往往将医院呈现为铁板一块的、与患方对立的单一行动者形象，而较少注意到存在于医院内部的分歧和矛盾。

中国的医院组织处于复杂的制度环境中，而医疗纠纷最集中的公立医院自身更是有着混合的属性。如果借用制度逻辑的视角，那么在中国公立医院内部和其所处的制度环境中至少存在着职业逻辑、国家-单位逻辑和公司逻辑（姚泽麟，2017；Tu,2019）。简单地说，在公立医院对医疗纠纷的处理中，职业逻辑看重专业技能的独立运用，国家-单位逻辑将公立医院视为国家官僚体系的一部分，而公司逻辑围绕经济上的成本收益考虑问题。这些共存的制度逻辑具有“潜在的矛盾性”（Friedland&Alford，1991:240）。比如，当职业逻辑促使院方代表基于医学标准澄清“事实”时，公司逻辑会基于经济损失的考量而导致对关键信息的隐藏；或者是，当国家-单位逻辑强调对决策层级的遵从时，医院行政人员有时要违背公司逻辑而做出没有经济效率的决策；又可能是，当职业逻辑尊重专家意见时，国家-单位逻辑则更看重上级领导的意见。从这些矛盾中浮现出来的一个问题是：在医院对医疗纠纷的处理实践中，院方的主要代表——前线行政人员——如何应对多重制度逻辑的共存与矛盾？

多重制度逻辑下的组织与个体是制度主义文献中的一个重要话题（Greenwood et al., 2011；Pache & Santos, 2010；Besharov & Smith，2014；Pache&Thornton，2021）。既有研究总结了在不同层次上共存的多重制度逻辑，以及多重逻辑下的组织和个体策略（Kraatz&Block,2008:249-252）。但是，关于多重制度逻辑在微观情境中的动态转化，基于经验案例的研究相对缺乏。此外，这些研究中的发现常常夸大了其理论的普适性和一般性，没有充分考虑特定领域的独特性。中国公立医院中的医疗纠纷处理作为一个经验案例，可以用来检验制度逻辑领域内的相关理论。通过突出医疗领域的信息不对称特征以及不同逻辑在前台/后台的差别，本文在制度逻辑领域探索了一条有微观基础的、结合了拟剧论的路径。

本文的经验材料主要来自笔者在北方某三甲综合医院（以下称为“平安医院”）纠纷处理科室的田野调查，主要关注狭义的、由患者身体伤害责任归属引发的“医疗纠纷”案例。2018年2月至8月，作者以实习生和研究者的双重身份进入平安医院的医疗安全科（以下简称“医安科”）。 作为医院投诉中心的核心科室，医安科最重要的职能之一便是接待和处理全院的医疗损害投诉。在田野调查期间，医安科共有7位行政人员，均为男性。他们大都有医学或法律的专业背景。在平安医院，笔者参与观察了投诉接待、院内讨论、院内协商、医调委调解、法院出庭、档案整理等医疗纠纷处理的完整过程,涉及58个医疗纠纷案例。这种长期的、日常式接触使得笔者对医院组织应对医疗纠纷的过程有较为直观的认识。

二、文献综述与理论框架

不同于新制度主义对同质性（homogeneity）和同构性（isomorphism）的强调，制度逻辑视角对社会生活中的多样性和复杂性有着特殊的兴趣（Ocasio etal.，2017：533）。如弗里德兰和阿尔福德（Friedland&Alford，1991：256）所说，当代社会由“互相依存同时又彼此矛盾”的制度逻辑所构成。在这种不同制度逻辑构成的环境中，多种制度秩序共存，同时对于行动的不同期待得以形成与维持（Thornton&Ocasio，2008）。不过，既有研究对于多重制度逻辑在微观情境中的动态转化关注不够，尤其缺乏基于经验案例的研究。本文通过引入拟剧论的概念来弥补既有研究的不足，并形成本文的分析框架。

（一）医疗领域的多重逻辑

医疗领域作为经验世界的案例，非常适合展现多重制度逻辑的共存（Heimer, 1999；Scott et al., 2000；Reay & Hinings, 2005, 2009；Goodrick & Reay, 2011）。在西方学者对医疗领域的既有研究中，职业逻辑得到毫无例外的关注。原因在于，医疗活动的特殊性使医疗职业成为现代社会中职业化程度最高的领域之一（Freidson，1970）。医疗活动的开展有赖于高度抽象化的专门知识，而系统的医疗知识需要接受长期专业教育才能掌握。这意味着，在对疾病的诊断和治疗中，医学专家拥有最高的权威（Freidson，1986）。医疗纠纷在根本上源自对于医疗过程和医疗后果的不同判断，因此，对于医疗过程有着关键作用的医疗专家和医学知识，其重要性可以延伸至医疗纠纷的处理过程中。和其他类型的纠纷相比，医疗纠纷的突出特征在于引发争议的核心环节带有高度的专业性和技术性（张晶，2019）。基于职业逻辑，医学专家的知识是判断医院在纠纷中是否存在责任以及应承担多大责任的关键标准（Lin&Hu，2018）。

西方社会的医疗职业在20世纪的历史变迁中受到越来越多的外部干预，其中最重要的干预之一来自国家（Scottetal.，2000）。在中国等社会主义国家或转型国家，国家官僚体系对于医疗领域的影响更加明显（姚泽麟， 2017）。中国的医疗专家无法成立相对独立的专业协会，更不能就工作条款和经济收入与政府直接讨价还价。作为“事业单位”的公立医院构成了连接医学职业和国家官僚系统的关键中介。在中国，公立医院是医疗服务最重要的提供者，而政府则是公立医院的所有者和监管者。中国的医生们高度依赖于公立医院，从根本上而言高度依赖于国家。对于中国情境下的医疗纠纷处理来说，国家的重要性尤其体现在对于所谓“维稳”目标的优先考虑上（Liebman,2013）。在医疗纠纷威胁到社会秩序时，国家会从相对隐形的日常监管状态切换到更加可见的紧急介入状态（Liuetal.,2020）。

除了职业逻辑和国家-单位逻辑，在医疗领域广受关注的另一制度逻辑是公司逻辑（corporatelogic）。公司逻辑强调公司的市场位置以及组织利益，其核心目标是增加收益、减少损失（Goodrick&Reay，2011）。尽管中国的公立医院是国有的医疗服务机构，但是来自政府的有限财政支持迫使医院作为逐利机构参与市场竞争（Chan，2018；Tu，2019）。作为自负盈亏的组织，中国的公立医院关心其市场表现以及成本收益。对医疗纠纷的处理同样包含了经济成本和市场后果的考量（谢岳、许硕，2016）。因此，尽可能减少损失以及用更少的钱获得更好的结果成为医院在处理纠纷时要考虑的因素。

综上所述，在对中国情境下医疗领域和公立医院的研究中，本文所关注的主要制度逻辑包括了职业逻辑、国家-单位逻辑、公司逻辑。表1呈现了三种制度逻辑的理想类型以及它们各自对应的正当性来源、制度目标以及注意力分配。本研究将探讨这些不同的逻辑在实践中是如何相互作用与动态转化的。

（二）实践中的多重逻辑

由于将制度理解为形塑社会行动的“超组织模式”（supra-organizational patterns）（Shibutani，1986:16），多数持有制度逻辑视角的早期研究将重点放在社会和场域层面，组织内部及个体层面的研究相对边缘化（Thornton& Ocasio，2008）。正如桑顿等人（Thorntonetal.，2012:147）所说，“既有研究很少涉及制度逻辑在组织内的角色”（另可见Besharov&Smith，2014:378）。这一不足在近些年的研究中逐渐得到更多关注。

与那种将组织视为统一行动体的研究相比，关注组织内动态过程的研究有着不同的侧重点和假设。对持有这一取向的研究者来说，一个组织由受不同制度逻辑影响的不同团体所构成（Pache&Santos，2010:459）。换言之，单个组织并非统一的行动体，而是不同制度逻辑的携带者所构成的整体。在这一视角看来，制度逻辑对于组织的影响不仅仅是从制度环境作用到组织结构，同时，其影响机制也会通过“文化上嵌入于”(culturallyembedded)不同制度逻辑的个体行动者而发挥作用（Thorntonetal., 2012:77）。不同制度逻辑在组织内的代表既有可能是相对正式的部门、职位，也有可能是基于非正式安排的不同团体、网络或者个体成员（Binder，2007）。

上述这一视角凸显出组织内部的异质性和复杂性，不过这并不意味着组织的各组成部分和不同的制度逻辑有着严格的对应关系（Reay&Hinings, 2009；Battilana&Dorado, 2010）。比如，基于一个毒品法庭（drugcourt）的民族志研究，麦克弗森和尚德（McPherson&Sauder, 2013）发现，法庭中的专家并不总是“严格坚持其职业团体的逻辑”，相反，专家们可能“偏离他们‘本来的’逻辑而‘绑架’其他法庭成员的逻辑”。帕奇和桑托斯（Pache &Santos，2013）针对多重制度逻辑下的行动者发展了一个更加细致的分类框架。具体来说，组织成员对于特定逻辑可能是从完全不在意到中等程度依附再到高度认同的连续统。换言之，个体行动者不仅可能受到多重制度逻辑的影响，同时，个体受不同逻辑影响的程度也是有差别的。

对于组织的不同理解也带来了研究侧重点的变化，研究者由此更加关注组织内部应对多重制度逻辑的个体策略。比如说，克拉茨和布洛克（Kraatz&Block，2008:249-252）辨别了多元制度环境中的四种常见策略。这些策略包括忽略或边缘化一些制度要求，将不同的制度要求分隔并且分别满足这些制度要求，尝试实现一种内部的平衡，或者形成一种新的制度，等等。麦克吉文等人（McGivernetal.，2015）则研究了英国医疗体系中具有管理角色的医疗专家，看他们如何通过身份运作（identitywork）的策略应对职业主义和管理主义的内在矛盾。

既有研究丰富了我们对于多重制度逻辑的认识，但是对于多重逻辑在实践中的动态转化关注不够。换言之，为什么某种逻辑在一种情况下是突出的但是在另外的情况下却不突出，现有研究对此缺乏足够的描述和解释。只有少量经验研究涉及多重制度逻辑在实践中的动态转化（Creedet al.，2010）。例如，基于对伦敦劳合社（Lloyd’sofLondon）再保险交易的田野研究，斯梅茨等研究者（Smetsetal.，2015）提出了一个分析框架，用以分析个体行动者如何在实践中平衡“冲突同时又互补”（conflicting-yet-complemen⁃tary）的制度逻辑。根据这一框架，个体行动者通过将不同逻辑分隔到“不同的地点、单位或过程”中来协调这些逻辑。 尽管行动者同时会通过“桥接”（bridging）来联系不同的逻辑，不过他们始终会对不同逻辑的整合程度保持警惕，从而避免不同逻辑彻底合而为一。

（三）本文的分析框架

在实践取向的制度主义基础上，本研究试图通过强调互动情境（Thorn⁃ tonetal.，2012；Tian，2017；Furnari，2020）来解释多重逻辑在实践中“可变的突出性”（shiftingsalience）。为实现这一理论目标，本文将拟剧论的概念引入多重制度逻辑的既有模型（Thorntonetal.，2012）中，并且由此发展出一个对微观互动情境更为敏感的分析框架（见图1）。这一分析框架的焦点在于，多重制度逻辑如何通过个体行动者以及个体之间的互动影响组织实践，并在此过程中实现动态转化。

桑顿及其同事（Thornton et al.，2012）提出的制度逻辑微观模型是制度逻辑视角中最系统、最综合、最具灵活性的理论模型之一（Furnari，2020）。它包含三个主要概念，即逻辑可用性（availability）、逻辑可及性（accessibility）以及逻辑激活（activation）。逻辑可用性指的是制度逻辑被行动者遵循或调用的潜在可能性。逻辑可及性指的是制度逻辑在特定情境中“ 进入脑海”（Thorntonetal.，2012:83）的可能性。而更进一步地，逻辑激活则是制度逻辑在实践中真正被调用的可能性。从制度逻辑的可用性到可及性再到激活构成了一个动态的连续统，多重制度逻辑由此在不同程度上影响着个体行动者的互动行为。

为了凸显医疗纠纷中的信息不对称情境，本研究以拟剧论的概念丰富桑顿等人的模型。拟剧论观点的独特性在于对人类行为“表现维度”（expressivedimension）（Edgley，2003）的讨论。在社会学中，戈夫曼无疑是对拟剧论的系统发展和广泛传播做出最大贡献的人。自从戈夫曼（Goffman，1956）的经典著作《日常生活中的自我呈现》出版以来，拟剧论的观点已经被运用到对医疗实践（Ellingson, 2003, 2005；Lewin&Reeves，2011；Harrisonetal.,2018）、社会运动（Benford&Hunt, 1992；Sørensen&Rigby, 2017）、商业交易（Chan, 2012；Kivisto&Pittman, 2013）、社交媒体（Tian, 2020）等各种议题的研究中。

图1所示的分析框架结合了桑顿等人（Thorntonetal.，2012）的制度逻辑微观模型和拟剧论的概念。从上往下，这一分析框架考察了个体行动者如何通过不同的身份、目标和剧本“嵌入”于多种制度逻辑。个体行动者作为不同逻辑的“ 携带者”（Zilber，2002）、“代表”（Pache&Santos，2010）或“追随者”（Binder，2007），在调用何种逻辑上可以施展一定的能动性（McPherson&Sauder，2013）。同时，在互动中能够被成功调用的逻辑往往是和特定情境的具体特征相匹配的。从下往上，这一框架展现了组织实践如何被个体表演和互动所形塑。组织实践和个体互动可能会产生新的情境特征，从而影响个体行动者对于不同逻辑的激活。

对应于医疗纠纷中的信息不对称特征，这一分析框架尤其突出了前台/后台划分对于逻辑动态的重要影响（Ellingson，2003，2005）。按照戈夫曼（Goffman，1956:82）的界定，前台是“某一特定的表演正在或可能进行的地方”，而后台则是指“那些与表演相关但与表演促成的印象不相一致的行为发生的地方”。很多情况下，我们能够在前台和后台之间找到明确的物理边界，比如一扇门或者一堵墙。但这种物理边界的存在并不是根本性的，因为对前台/后台划分更为重要的，是一个互动场所对于表演而言所具有的功能 (Goffman，1956:77)。换言之，只要有被认为是“观众”的人在场，一个场景就变成了前台，否则便是后台。而在一场表演中，究竟谁是“观众”可能是不确定的。这种理解使得前台/后台的边界带有一定流动性和建构性（Harrison etal.，2018）。从医院组织成员的角度，医疗纠纷中最重要的观众之一常常是患者或投诉者。投诉者或患者是否在场确定了前台与后台的边界。是否有观众在场，以及观众具有何种特征都可能会影响到何种逻辑被激活。接下来，本文将基于这一框架对医院处理医疗纠纷的过程展开分析，依次呈现前台互动和后台决策中的逻辑动态。

三、多重逻辑在前台

医疗纠纷往往肇始于临床科室的诊疗过程，但从医院组织的角度来说，纠纷案例的正式形成始于医院行政部门与投诉者的互动（梅求军，2016）。由于投诉者的在场，这种互动发生在典型的前台情境。本研究发现，在这一互动过程中，医院行政人员面对投诉者可能会形成医学专家、基层官僚、公司雇员的不同身份。一般来说，行政人员并不会同时呈现这几种身份，而是基于特定情境和互动对象的特征来凸显最适合的形象。换言之，多重身份对应了多种可用（available）又可及（accessible）的制度逻辑，但具体哪种逻辑会被激活则会随着互动情境和对象的不同而发生变化。

（一）“扮演”医学专家

医学知识的重要特点在于其抽象性和高门槛。系统的医学教育以及长期的临床工作经验，使得医学专家在面对一般患者时常常有明显的知识优势 (Freidson，1970，1986)。这种知识优势可以赋予医学专家一种独特的权力。尤其是在特定的专业领域内，普通患者难以挑战医学专家的话语权和决策权。与临床医生相比，医院行政人员的医学知识相对不系统。在医院内部，行政人员算不上医学知识的权威，在对医学过程的判断上不具有临床医生般的话语权。即便如此，医院行政人员相比于普通患者和投诉者却往往有着医学知识上的优势。这种相对优势来自正式教育和职业训练、日常纠纷处理中积累的经验，以及通过和医学专家的正式或非正式联系而获得的支持（FN180612；FN180328；FN180320）。

基于此，前线行政人员面对新的投诉时，常常会以（准）医学专家的身份与投诉者进行互动。具体的表现则是尝试对投诉者的不满和质疑给出医学上的解释。这种对医学专家身份的扮演往往有赖于行政人员对专业术语的使用以及对常识思维的否认（梅求军，2016）。一般而言，这种医学解释对于缓和患方家属的情绪有一定的作用，甚至在一些不太严重的纠纷中能够达到直接化解纠纷的效果。

比如这样一个案例：一名女性患者来医安科投诉，她于2013年在平安医院做了结扎手术，但最近又怀孕，不得不进行流产手术，遭受了很大痛苦。这位患者怀疑医院的结扎手术是失败的。接待她的行政人员甲说：“妇科医学我不精通，不过也略知一二。那输卵管有的能自行修复。”患者问什么意思，行政人员又尝试给出更加详细的医学解释。患者不接受，并且有些不高兴，看到她的态度后，行政人员甲到另外一个办公室给产科主任打电话，咨询更加准确的医学解释。与此同时，另一个行政人员乙在网上查询相关信息后，对这名患者说：“我查了一下，教科书里有说，（结扎有）千分之三的疏通率，这个谁也避免不了。结扎了也是存在怀孕的可能的。”患者追问平安医院之前有没有这种情况，乙说：“有，都有三例了。”患者问怎么处理的，乙说：“都是解释一下就走了。”一番犹豫之后，这名患者决定自认倒霉，最终放弃了投诉（FN180320）。

在这个案例中，医院行政人员尝试以一种“准医学专家”的角色与投诉者进行互动。他们用于劝说投诉者的医学知识来源于多种渠道：个人知识积累、和临床专家的沟通、网上查询、过往案例，等等。同时，两名行政人员也形成有趣对比。行政人员甲凭借自己的医学知识并没有成功说服投诉者，于是只能通过求助于临床专家来获得更高的知识权威；而行政人员乙通过更精确的概率以及近似案例的类比，使得投诉者意识到错误可能不在医院，最终避免了一个纠纷案例的正式形成。这说明，行政人员一旦在医学职业逻辑的主导下行动，他们所依赖的主要是一种“以理服人”的力量：以专业知识澄清事实，自然就有化解纠纷的效果。

（二）从职业逻辑到国家-单位逻辑

行政人员对于职业逻辑的调用或者说对于（准）专家身份的扮演往往需要特定条件得到满足。其中很重要的条件之一在于，行政人员只有相对于投诉者有明显的知识优势时，才可能以医学专家的身份给出意见，否则职业逻辑是无法被成功调用的。在一个案例中，女性患者及其家属来医安科反映患者在无痛流产手术后出现动静脉瘘的情况。之后的沟通过程显示，负责接待投诉的行政人员对于动静脉瘘的成因和治疗并不熟悉，而患者家属不仅了解了这方面的医学知识，同时还在投诉前咨询了其他医院的大夫。意识到自己并无知识优势后，这名行政人员没有再做任何医学解释，直接让投诉者填写投诉登记表（FN180607）。在这种知识优势并不明显的互动情境中，行政人员扮演医学专家身份遇到了困难，只能诉诸常规的行政程序。通过履行其作为基层官僚的职能，医院行政人员实际上激活了国家-单位逻辑。

对于职业逻辑的调用，至关重要的另一个条件在于患方的情绪反应。只有在患方情绪相对稳定的情况下，职业逻辑的调用才有可能成功。当投诉者情绪极不稳定时，给出医学解释不仅困难，还有一定风险。因为这种情况下行政人员的行为可能被视为为医院辩护，从而激化矛盾，甚至对医疗秩序形成威胁。在患方情绪不稳定的情境下，医院行政人员经常从医学职业逻辑转向对国家-单位逻辑的强调。比如，面对投诉者的强烈不满和较高诉求，前线行政人员可能会说：

我可以跟领导汇报一下（你们的诉求）。通过那就是最好，双方都达到，那才叫协商。这不是私人的医院，我还得跟科长说，科长还得跟分管院长说，分管院长还得跟院长说。······这是个公家的医院，还得跟领导汇报。(FN180613)

在对投诉者的这一口头回复中，行政人员的能动性被压到最低。这种贬低在很多时候是一种刻意的夸大。通过贬低自己的能动性，行政人员将自己呈现为官僚系统的基层代言人而非纠纷处理过程的能动参与者。前线行政人员尽可能提醒投诉者，医院的决策是组织和集体的产物，不能被个人所左右。尽管这种回复未必能减轻投诉者对于整个医院的不满，它却能减少投诉者对于前线行政人员的不满 (FN180606；FN180613)。

（三）被掩盖或改装的公司逻辑

相较于职业逻辑与国家-单位逻辑在前台的呈现，公司逻辑更多在后台发挥作用。患者或投诉者在场时，医院行政人员的公司逻辑要么被掩盖，要么被改装成别的形式。

在平安医院，医安科行政人员经常假定投诉者的根本诉求是经济赔偿。当患者及其家庭的诉求同时包含经济诉求和非经济诉求时，一般只有经济诉求会被认真对待，而非经济诉求要么被视为是无关紧要的，要么被院方解读为一种为获取更高赔偿而使用的策略（张晶，2017）。按照平安医院行政人员的一种常见说法，“来这（投诉）的哪个不是来要钱的”（FN180406）。

因此，假如患方明确提出经济诉求，甚至表现出对金钱赔偿的看重，医院行政人员会觉得理所应当。而假如患方特别强调非经济诉求，甚至否定金钱赔偿的重要性，医院行政人员并不会认为患方是在表述自己的真实想法，并且会倾向于对其非经济的诉求进行重新诠释和建构。比如，在一个案例中，投诉者在书面投诉的最后专门写了三点“声明”：“（1）拒绝调解；（2）放弃索赔；（3）追究刑事责任”。 待投诉者离开后，一名行政人员说：“她这个矛盾，不要赔偿你来这里干什么？”另一名行政人员则说：“她这个牙要是想治好，归根结底还不是这个的事。”边说边用手做了个数钱的动作。(FN180531)

在这个案例中，医院行政人员对于患者放弃金钱索赔以及追究刑事责任的声明并不特别在意。他们认为，患者投诉行为本身就包含对经济赔偿的要求，而否定金钱赔偿与之是“矛盾”的。更重要的是，遭受意外伤害的患者如果想要恢复如初，“归根结底”要靠花钱进行治疗。因此，金钱赔偿是合理的、现实的，而放弃索赔以及要求对当事医生进行刑事处罚则是不可理喻的、不现实的。在医院行政人员看来，这个患者要么是故意掩盖了真实的经济诉求，要么是在坚持一个没有太大意义的非经济诉求。

不过，如上述案例所示，一般只有在投诉者不在场的后台，医院行政人员才会毫不掩饰地表露出公司逻辑。而当投诉者在场时，行政人员除了对公司逻辑进行掩盖，也有可能将其改装为投诉者可以接受的形式。例如，医安科工作人员可能会对投诉者说：“这是公家的医院，不是私人诊所。医院给你的每一分钱都是国家的，国家的钱不能轻易给你，不然就是国有资产流失了。”（FN180703）这种说法其实并不完全属实，至少有所夸张。考虑到国家财政在公立医院资金来源中的较小比例（顾昕,2011；姚泽麟，2017），平安医院赔偿给患方的钱严格意义上并不能算“国家的钱”，而在很大程度上是“医院的钱”。行政人员将患方诉求中的赔偿金说成是“国家的钱”则有着明显的好处：“国家的钱”是不会轻而易举给个人的，而医院行政人员作为 “国有资产”守护者时的锱铢必较也被赋予了正当性。为医院组织利益辩护的公司逻辑，由此被改装成了更具正当性的国家-单位逻辑。

四、多重逻辑在后台

按照公立医院处理医疗纠纷的常规程序，组织层面的意见通常由一线行政人员回复给投诉者。从外部来看，院方作为一个整体开展行动，并形成与投诉者的对峙。不过，本研究发现，医院呈现出的意见一致很大程度上是一种前台表演。在形成医院回复的过程中，可用/可及的不同制度逻辑为医院组织及其成员提出不同的要求和预期，这可能会导致对同一纠纷案例的不同判断和方案。但是，医院的行政人员往往会把基于不同逻辑的矛盾微妙地化解、平衡或掩盖。这种存在于后台的分歧和表现于前台的一致构成了同一过程的两面。

（一）从临床科室到行政科室

在医院处理医疗纠纷的过程中，临床科室的意见回应最实质性的医学争议，并为医院层面的回复奠定基础。而根据笔者的田野观察，被投诉的临床科室在其书面回复中通常会拒绝承认过错（FN180511；FN180523；FN180614；IN190714）。这种行为在某些情况下是出于一种真实的职业判断，即确实认为自己没有错误；有时则是对其过错的有意掩盖。实际上，即便当临床医生意识到错误，甚至私下向同事承认错误，他们也可能会在书面回复中拒绝认错（FN180613）。临床科室对于过错的否认和遮掩并不难理解：承认错误，可能会带来名誉和经济上的损失，严重情况下甚至会受行政处罚；而否认过错至少有可能避免这些不利情况。

临床科室对过错的否认为医院层面的回复奠定了基础。在拟定医院回复的过程中，平安医院行政人员大多会延续临床科室的基本结论，否认投诉者对医疗过错的指控（PH180327；PH170509）。在这种情况下，三种制度逻辑是互相兼容与彼此强化的。首先，和临床医生相比，前线行政人员的医学权威往往处于劣势，在相对复杂的案例中，这种劣势常常会更加明显（PH170509）。其次，对公立医院的基层行政人员来说，延续临床科室的意见拟定医院回复是最常规、受上级领导指责可能性最小的做法。最后，在医院回复中承认错误必然会带来经济赔偿，而否认错误则有可能减少或避免这种损失。

不过，不同制度逻辑之间的矛盾也可能在这一过程中体现出来。比如，在一些相对不复杂的案例中，医院行政人员可能会基于自身的医学知识发 现医疗过错，但考虑到上级领导和临床科室的意见，他们仍选择在院方回复中否认过错（FN180523）。在一个案例中，在患者已经切除子宫的情况下，检查报告上出现了“子宫大小正常，附件正常”的结论。面对患者投诉，该科 室的相关医生列出数个理由进行辩护，表明自己操作符合规范，而丝毫没有 向患者道歉的意思。在收到临床科室回复时，一名行政人员私下抱怨说： “我最烦这种行为了。他们明明犯错了，还要想方设法给自己辩护。一个普通老百姓都能看出来他们错了。”不过，这名行政人员仅在后台流露出不满，在拟定医院回复以及之后与患方沟通时他依然遵从了临床科室的解释（FN180523）。当然，这种不同逻辑之间的矛盾也可以体现为完全相反的形式，比如有时临床医生认识到并且主动承认错误，行政科室却出于经济的考量而尽力掩盖这些错误（FN180613）。投诉者从院方回复中通常看不到医院内部的不同意见。而根据研究者的观察，这种呈现给投诉者的院方回复很多情况下是一种对职业逻辑的模式化表演（梅求军，2016），这一表演掩盖了医院组织内部真实存在的分歧。

（二）临床-行政科室的共同在场

除了从单个临床科室到行政科室的常规流程，也可能出现多个科室（包含行政科室）参与讨论、共同形成医院意见的情况。在多个科室的讨论中，医学专家和行政人员的意见共同促成医院回复的形成。不过，本研究发现，与单个科室内部的讨论相比，多个科室参与的讨论常常更加难以对医疗过错进行坦率的评估，当事医生通常会更加不愿意承认错误（PH180306； FN180306）。

这一现象可能和两种互动情境的差别有一定关系。首先，当一个案例在单个科室内部进行讨论时，参与者通常限于同一科室的成员；每个人都有着相似的身份和共同的利益，所以这是在“剧班”成员之间进行的互动。相较而言，在多个科室的讨论中，参与者同时包括不同科室的成员，其中可能有利益冲突，所以这种后台情境不复存在。其次，单个临床科室内部的讨论通常不会有行政人员参与，所以医学职业逻辑在其中可能起着较为重要的作用。而在医院行政人员组织的多科室讨论中，参与者往往会有更加复杂的考虑，比如组织利益、领导意见以及和投诉者接下来的协商。最后，当只有单个科室讨论一个案例时，承担责任的主体通常更加清晰。而当多个科室同时参与一个案例讨论时，患者通常接受过多个科室的治疗，所以临床科室更容易推卸责任（IN180703）。

在一个案例中，一名女性在平安医院进行剖宫产手术后发现腿部麻木。在患者家属来医安科投诉后，行政人员组织不同科室的医学专家对该案例进行讨论。参与者包括来自麻醉科、产科、神经内科等多个科室的8名临床医生以及4名医安科的行政人员（含本文作者）。在讨论过程中，对产妇的麻醉是否符合规范逐渐成为整个案例的关键。麻醉科主任认为，70%可能是患者自身的原因，只有10%的可能是麻醉的原因。

对于麻醉科的说法，产科主任有不同看法：“咱都是自己人，关上门来说。她（注：指患者）当时跟我说，你们科的麻醉不行，打完了还是感觉到疼。要不要考虑一下，是不是打穿刺的时候刺穿了神经？”麻醉科主任立即否认这一猜想：“那不可能的，如果刺穿了就瘫痪了。”

在讨论中，一个行政人员拿出两个类似案例的档案说：“这两个患者都是一个人麻醉的。不知道她们俩有什么区别？”他简单读了一下之前的档案，说：“这个案例，当时科室也没有承认自身的过错，但是最后法院宣判赔偿了二十多万。”麻醉科主任说：“这两个案例不一样。之前那个案例确实是有问题的。”几番否认错误后，不同科室的临床专家们最终达成共识：在这个案例中医院不存在明显过错。最后，这一包含多个科室的讨论形成书面结论，否认院方存在过错（FN180412；PH180412）。

在上述讨论过程中，麻醉科主任最初并没有完全排除犯错的可能性，只不过认为这种可能性非常小。而经过多个科室的讨论，对于犯错可能性的有限承认逐渐变成了对于过错的完全否认。最后由行政科室整理的结论否认在实施麻醉过程中有任何过错。

这一案例中前台与后台的边界是模糊的。一方面，这场讨论可以被视为是在后台情境中发生，因为整个过程是在医院组织内部进行，并没有投诉者在场。不过，另一方面，这一讨论过程同样可以被理解为发生在前台，因为它是多个科室参与、由医院行政科室组织并且最终形成书面记录的。在讨论过程中，诊疗过程中不存在问题的结论符合所有参与者的共同利益，因此是临床科室和行政科室都能接受的结果。

（三）行政科室的内部分歧

不论是从临床科室到行政科室的常规程序，还是临床-行政科室共同在场的特殊情形，都同时涉及医院内部医学专家和行政人员这两个群体。对这两个群体来说，否认过错的存在符合他们的共同利益，从而成为最常见的结果。在一定程度上，我们可以认为公司逻辑“调和”了职业逻辑和国家-单位逻辑。但是，当不同逻辑之间的矛盾发生在行政科室内部时，经常可以观察到权力机制的关键作用。换言之，当不同的制度逻辑在行政科室内部发生矛盾时，权力更大的人（比如医院领导）所支持的逻辑往往会占据优势 (Fligstein，1987)。这常常意味着，在医院行政科室的内部分歧中，国家-单位逻辑经常会比医学职业逻辑或公司逻辑更为强势。

比如，在平安医院的一个案例中，一名女性投诉者怀疑医院对其儿子误诊。这名投诉者曾多次越级上访反映对当地司法机关的不满。在其反复纠缠之下，医安科科长建议在不追究事实的前提下给她一定的经济补偿。但是，这一方案在医安科的行政人员中却存在争议。一个行政人员私下抱怨道：

要我说，就不该给钱。医院现在又没有什么过错。给的话……就是息事宁人，就是维稳需要。但是医院没有什么责任啊。我们医院是不是有这个权限，我们又不是慈善机构，又不是维稳机构，凭什么给她这个钱？医院没有过错的情况下为什么要给？(FN180302)

在这一评论中可以明显看到职业逻辑和国家-单位逻辑之间的矛盾。基于职业逻辑，这一案例中医院是不存在过错的，因此也没必要赔偿。但是，按照国家-单位的逻辑，基于维稳的需要，这一案例中的投诉者也有可能获得医院的赔偿。这两种赔付的性质差别巨大。其中，基于职业逻辑的赔付在医生职业群体中往往能够获得较大合法性，因为这种赔付“以事实为依据”，能够以理服人；而基于国家-单位逻辑的赔付往往更多体现医院领导和行政人员的意愿，医生职业群体对于这一赔付的合法性和必要性容易产生怀疑。不过，由于这一处理方案得到了医安科科长的支持，即便前线行政人员或其他医生有不同的意见，最后还是与投诉者进行了多次协商（FN180306）。

当国家-单位逻辑与公司逻辑发生矛盾时，同样可以观察到国家-单位逻辑的相对强势。比如说，在平安医院处理纠纷案例的过程中，行政人员常常对启动司法鉴定程序的必要性产生不同的判断。一方面，基于关注经济成本的公司逻辑，行政人员有时会抱怨鉴定程序被滥用，让医院多花冤枉钱(IN180335；FN180319)。在某些案例中，有行政人员表示，宁愿把鉴定费用直接给投诉者也不愿意把钱给鉴定机构 (FN180328)。有人甚至觉得，走司法鉴定程序会让医院变成“冤大头”(FN180511)。另一方面，也有行政人员从国家-单位逻辑看待鉴定程序的启用。他们觉得鉴定程序使责任划分与赔偿方案更加具有正当性，从而更经得起上级部门的质疑和审查（FN180305）。在笔者田野调查期间，后一种看法得到了医安科科长的更多支持。由于科室领导倾向于启用鉴定程序，因此即便某些行政人员基于成本的考量对此有所抱怨，他们在实际中依然较多依赖鉴定程序。

当然，医院行政系统内部的分歧并非总是通过下级服从上级的方式解决。在有些情况下，下级行政人员可能会按照自己更倾向的方案与上级领导进行协商，或者只在表面遵从上级领导的指示，甚至会出现行政人员联合起来“欺骗”领导的局面 (FN180327)。而前线行政人员与上级展开协商的关键策略，在于引发后者对前台互动情境的重新评估。这种情况下，前台与后台的边界出现模糊，甚至在一定程度上出现翻转。

五、总结与讨论

对于医院和投诉者之间协商处理医疗纠纷的过程，存在不同的理解。最常见的是将这一过程视为医院组织和患者家庭之间的协商（Liebman，2013；涂炯，2016）。这种理解便于我们总结医院和患者家庭所用的各种策略（岳林，2010；梅求军，2016）。但其明显不足在于，将医院作为行动整体的看法由于缺乏对医院内部复杂性的认识，难以有效揭示医院组织激活不同制度逻辑或者说形成不同应对方式的条件。本文则从医院前线行政人员的角度出发，将这一过程呈现为前线行政人员在临床医生、上级领导和投诉者之间不断协调的过程。从中国公立医院对医疗纠纷的处理中可以发现不同的制度逻辑，包括职业逻辑、国家-单位逻辑以及公司逻辑等。这几种逻辑对于医院的行政人员来说既是可用的又是可及的。本文的研究问题是：在医院对医疗纠纷的处理实践中，院方的主要代表——前线行政人员——如何应对多重制度逻辑的共存与矛盾？基于田野调查，本研究获得了以下基本发现。

首先，前台和后台的划分为前线行政人员有效应对不同逻辑之间的矛盾创造了有利条件。不同逻辑在后台的共存导致各种矛盾和分歧，但是，在前台（即投诉者在场时）这些矛盾却很少能被观察到。重要原因在于，这种前台/后台的划分使得多重逻辑在后台的矛盾并不是原原本本呈现到前台的。通过从后台到前台的重构过程，尖锐的矛盾会被隐藏，不同的逻辑被筛选、置换或者整合。同时，不同逻辑在前台或后台的重要性也有差别。比如，职业逻辑在前台的重要性可能远远超过了它在后台的真实作用，它很多时候被调用来正当化特定的行动和策略 (McPherson&Sauder，2013)；而公司逻辑尽管在后台非常重要，但是在前台中却可能被刻意隐藏，或者被改装成更具正当性的逻辑。

其次，除了从后台到前台的重构过程之外，医院组织成员还可能以共同利益或权力等级为基础实现不同逻辑在后台的平衡。换言之，尽管在医院内部会有不同意见和目标，但是，常常有一种相对强势的逻辑占据主导地位，同时将另外两种逻辑对应的目标相对边缘化(Kraatz&Block，2008:249-252)。当矛盾出现在临床科室和行政科室之间时，常常是公司逻辑成为不同目标的调和者，并最终导向对组织利益最有利的结果（比如否认医院存在过错）；而当矛盾出现在行政科室内部时，常常是国家-单位逻辑取得最终的优势地位。一般来说，不论是与公司逻辑还是与国家-单位逻辑发生冲突，职业逻辑都是相对弱势、最容易被边缘化甚至被放弃的(姚泽麟，2017)。

最后，不同制度逻辑的激活与转化往往与互动情境以及互动对象的特征相契合。例如，当行政人员相对于投诉者有一定知识优势，同时投诉者情绪相对稳定时，医学职业逻辑经常会发挥一定作用；而当投诉者威胁到医疗秩序时，职业逻辑会迅速转化为国家-单位逻辑。前台情境的转变通过基层行政人员传递到后台，并带来后台互动过程与结果的转变。医院基层行政人员处于连接前台/后台和多方行动者的关键位置，他们常常基于对具体情境的体验以及与他们发生直接互动的行动者的特征而激活某种逻辑（Harrisonet al.，2018）。这种逻辑激活既是受制于前台情境的，同时也为行政人员发挥能动性保留了一定空间。互动情境与多重制度逻辑之间的关系如表2所示。

总体而言，本文的基本论点是，在多重制度逻辑共存的情况下，医院行政人员主要基于前台/后台的划分以及具体互动情境的特征，选择性地激活和呈现不同的逻辑。这一论点突出了互动情境作为中间因素的重要解释力。微观互动情境作为“和个体经验最直接相关的”（Furnari，2020）某个有限片段，极大影响了个体如何做出判断和决策以及如何看待更广阔的世界（Tian，2017）。在多重制度逻辑的实践中，个体行动者的逻辑激活既有可能体现为一种基于长期社会化而形成的，近乎自动的、理所当然的反应，也有可能体现为一种带有一定策略性考量的有意选择。

值得说明的是，医疗纠纷的特殊性使得信息不对称成为本研究在建构论点时不可忽略的一个关键条件。换句话说，本研究的主要论点和分析在信息不对称的条件下是最适用的。事实上，信息不对称和拟剧式互动的亲和性在很大程度上影响了本研究的基本思路和理论选择（Ellingson, 2003, 2005；Lewin&Reeves, 2011；Harrisonetal., 2018）。不过，信息不对称在其他类型的纠纷和互动中即便不如在医疗纠纷中如此明显，也不同程度地存在，尤其是在组织-个体互动及商业交易中（Chan, 2012；Kivisto&Pittman, 2013）。因此，本研究的基本论点虽然是针对医院对医疗纠纷的处理过程而提出，但依然可以运用到其他多元逻辑共存同时信息不对称的领域。

当然，由于种种限制，本研究也存在一些明显的不足。首先，在本文中，表演者主要是院方一线行政人员，观众主要是患方。而实际上患方和医务人员也在一定程度上进行着表演，同时医院领导以及医务人员在一线行政人员面前也是观众。这是个多向互动的过程，但本文主要将其呈现为一种单向的表演过程。其次，本文在总体结构上的安排限制了对纠纷处理过程的完整叙事。目前得到较为丰富呈现的主要是接待投诉与形成回复的过程，对于院方和患方围绕赔偿金的“议价”过程呈现不足，对更为复杂的第三方调解案例和法院判决案例更是只截取了互动情境中的片段。最后，因为对完整案例的呈现不够，本文也缺乏对不同案例之间更深入的比较分析。尤其是，如果把每个案例都视为同时包含了前台/后台互动的完整过程，那么相似案例的处理过程及结果是基于何种机制而产生差别的？这是值得继续推进的方向。

（注释与参考文献从略，全文详见《社会学评论》2023年第1期)