社会地位差异：影响健康不平等的重要因素

作者：齐亚强

来源：《中国社会科学报》总第418期

健康既是人类发展的必要条件，也是人类发展的终极目标之一。作为人类发展的条件，健康是个人社会经济地位获得的基本保障，而且一个国家国民的整体健康状况也是影响经济增长和社会进步的关键性要素。作为人类发展的目标，健康状况决定着个人与家庭的生活质量，是个人和家庭幸福生活的重要前提。长期以来，健康问题在社会科学研究中广受关注，联合国也将健康、收入与教育并列为衡量人类发展水平的三个维度，并以此为基础构建和发布各成员国的人类发展指数。

　　健康不仅是医学问题更是社会问题

　　人类发展的历史经验表明，国民健康状况与社会发展水平、社会结构特征密不可分，社会因素对健康的影响远远超过医学技术等因素。例如，William的研究表明，20世纪以来，全球人口平均预期寿命的飞速增长主要归功于经济发展和社会环境的改善，而现代医学技术的直接贡献甚至不足10%。因此，在一定意义上，健康不仅仅是一个医学问题，更是一个重要的社会问题。

　　20世纪80年代以来，大量公共卫生和社会流行病学的研究发现，在几乎所有的人类社会中，普遍存在关于健康状况的社会分层现象，即处在较高社会经济地位的群体，其平均健康状况往往较好；而处在较低社会经济地位的群体健康状况则较差。英国流行病学家和公共卫生专家迈克尔·马尔默特（Michael Marmot）将这一现象称为“地位综合症”（status syndrome），强调社会地位本身已经成为影响一个人健康状况、导致社会健康不平等的决定性因素。

　　不同社会地位群体健康差异的影响因素

　　那么，为什么不同社会地位的群体会存在如此普遍的健康差异呢？

　　首先，由于处于不同社会地位的群体对物质资源的占有不同，导致他们之间存在一定的健康差异。早在20世纪中期，人们就开始认识到，处在不同社会地位的群体存在着显著的健康差异，生活在社会下层的群体疾病发生率和死亡率明显较高、平均寿命较短。许多学者将这一现象归因于物质资源占有差异所导致的社会底层的贫困问题，即位于社会阶层底端的群体由于缺乏充足的物质资源，生活条件恶劣，极有可能面临食不果腹、居住拥挤不堪、卫生条件差等状况，这些都是导致各种传染性疾病和慢性病的重要根源。尤其是患病后，社会底层的群体由于缺乏医疗卫生资源而无法获得及时有效的救治，这使其健康状况进一步恶化。由于健康状况与物质资源的这种相关关系，人们一度认为，社会分层对健康的影响主要是由贫困问题引发，并将社会分层与健康的关系简化为贫困与健康的关系。不过，20世纪80年代以来，特别是英国布莱克报告（The Black Report）的发布，使学者们开始意识到社会分层与健康的关系远远超出了贫困所能解释的范畴。这期间大量针对发达国家的研究发现，经济发展所带来的物质生活水平的提高和绝对贫困规模的下降，并未缩小不同社会阶层之间的健康不平等程度。甚至有研究发现，即便在那些远离贫困困扰的社会群体（如英国的公务员群体）中，也存在着突出的关于健康的社会分层现象。这些发现促使人们开始寻求影响健康的其他社会分层因素。

　　其次，社会分层中的等级体系会通过社会心理因素影响社会成员的健康状况。这种影响机制是指，由于社会分层必然导致社会成员彼此之间相对位置的不同，因此，即便在最富有的社会中，只要社会分层现象存在，处在社会下层的群体就会生活在一种“相对剥夺”的状态中。在社会分化严重、贫富差距相对悬殊的社会中，这种相对剥夺感往往更为强烈，社会下层群体容易产生无能感、沮丧、焦虑、紧张、压抑等负面情绪，这些负面情绪的长期积累会对个体的身心健康产生严重的负面影响。值得注意的是，按照社会心理的影响机制，社会分层不仅会影响社会下层群体的健康状况，还可能产生严重的溢出效应。例如，严重的社会分化是诱发大量社会问题的主要因素，暴力犯罪、吸毒行为和家庭解体等现象往往在社会分化严重的国家更为常见。这些无疑会直接或间接影响社会成员的健康水平。

　　再次，不同社会阶层之间在生活方式上的差异也是导致健康分层的重要原因。众所周知，饮食、吸烟、酗酒、锻炼身体等生活方式是影响个体健康的重要因素。不过，一种生活方式的形成并不完全是个人随机选择的结果，它在很大程度上与一个人所属的社会阶层有关。马克斯·韦伯认为，社会分层的核心内容就是不同社会群体在生活方式中表现出来的文化差异，这是我们赖以区分不同阶层的重要标准之一。因而，不同社会群体的不同生活方式，将带来不同的健康状况。这里需要说明的是，不同社会群体生活方式上的差异，既可能与物质资源占有相关，也在很大程度上受社会心理因素的影响，因而，生活方式与上述两种作用机制相互交织，共同影响社会成员的健康状况。

　　最后，值得指出的是，不同社会群体之间的健康差异并非仅仅是社会分层的结果，相反，这些健康差异也可能对不同群体社会经济地位的获得产生反作用。个体早期的健康状况有可能影响其教育获得和就业机会，进而影响其在社会分层体系中所能达到的位置。因此，关于社会分层对健康影响的研究，也需要从动态的角度来考察这种反作用导致的逆向选择效应。

　　党的十八大报告明确指出，健康是促进人的全面发展的必然要求。改善人民健康状况、建立全民性的基本医疗保障制度是进一步提高人民生活质量、增进人民福祉的核心内容，也是决定中国社会建设成败的关键。在这一背景下，积极推进针对影响健康的社会因素及其作用机制的研究，对构建符合中国国情的健康社会理论具有重要意义；同时，这也将有助于我们有的放矢地规划和制定国民健康发展战略，创造社会条件以改善国民体质、提高民众健康水平、降低社会疾病和医疗负担，从而促进社会经济的可持续发展，最终实现人民生活品质的全面进步。

　　（作者单位：中国人民大学社会与人口学院）