公益·公平·多元·整合：“新医改”的社会政策内涵[1]

李迎生  张瑞凯  乜 琪

来源：《江海学刊》2009年第5期

 [摘要]  “新医改”的最大突破或亮点在于，它在扭转市场导向改革对医疗卫生领域造成的严重危害、回归基本医疗卫生服务的社会政策属性方面前进了一大步。本文从社会政策的理论视角出发，围绕“新医改”提出的“人人享有基本医疗卫生服务”的目标定位，从“公益”—— 回归基本医疗卫生服务的本质属性、“公平”——“新医改”的基本价值理念或灵魂、“多元”——“新医改”的责任主体（特别强调政府责任的回归）及“整合”——实现医疗公平的重要制度保证等四个方面，对“新医改”取得的进展进行了全面深入的分析评述。

[关键词]  公益  公平  多元  整合  新医改  社会政策

[作者简介]  李迎生系中国人民大学社会与人口学院暨社会学理论与方法研究中心教授、博士生导师，主要从事社会政策理论与应用研究。张瑞凯、乜 琪系中国人民大学社会与人口学院社会政策研究方向博士生。

1978年开始的市场经济导向的改革，使中国发生了翻天覆地的巨大变化；但长期实行“效率优先”的发展方针也造成了经济社会发展的失衡。2000年，世界卫生组织(WHO)对191个会员国的卫生系统进行绩效评估，中国仅列第144位，对卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国位列第188位[2]。进入新世纪以来，政府部门、学术界乃至社会各界开始反思20世纪90年代初以来市场导向的医疗卫生体制改革的利弊得失。2005年国务院发展研究中心公布有关中国医疗卫生体制改革的研究报告，称我国医改“从总体上讲是不成功的”，社会成员健康水平衰退、卫生领域公平缺失和服务效率低下严重削弱了我国经济增长的正向效应。上述报告引起了巨大的社会反响。面对这一形势，2006年9月，由国家发改委、卫生部牵头，组成了十余个部委协同的医改协调小组，启动了新一轮的医改方案的研究制定工作，2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称“新医改”）及《医药卫生体制改革近期重点实施方案》(2009－2011年)公布。“新医改”针对医药卫生领域存在的各种突出问题，提出了一整套令人振奋的改革措施，引起了社会各界的高度关注。对“新医改”取得的进展乃至突破，可以从不同学科视角（如经济学、管理学、医药学、卫生学、社会学）进行评述和解读。我们认为，“新医改”的最大突破或亮点在于，它在扭转市场导向改革对医疗卫生领域造成的严重危害、回归或还原基本医疗卫生的社会政策属性方面前进了一大步，本文即从社会政策视角对“新医改”取得的进展进行分析评述。

一、公益性（福利性）是基本医疗卫生服务的本质属性。“新医改”基于市场

导向改革产生的偏离，对此进行了特别的强调，并提出了具体的回归路径

医疗卫生领域提供的产品和服务的消费具有非常特殊的性质，其特殊性主要体现为：一方面，“健康和生存是社会成员最低层次的需求——生存权是维持生命的存续，健康权是保障生命的质量。在这两个方面，每一个人都是没有退路的。”[3]即医疗卫生的需求常常表现为“缺乏支付能力而又必须满足的需求”。因此，医疗卫生领域的消费不能完全遵循一般商品和服务的“有支付能力的有效需求原则”，而应遵循“人人享有生命和健���权”的原则。[4]另一方面，医疗卫生服务的消费存在着非常明显的外部性。人们通过消费卫生服务或产品不仅使自身的健康状况得以改善，而且还有利于生产力的提高，促进经济增长，这一点对低收入阶层的正向作用尤为显著。因此，任何一种满足“缺乏支付能力的医疗需求”的方式，本质上都是共济和互助行为。[5]而其外部性的特质则决定了政府有必要提供特定类型医疗卫生服务产品，并在特定的人群中以“低价”或“免费”等特定的方式进行分配，从而有效改善低收入群体对基本卫生服务和基本卫生设施的可及性。总之，这两方面的特殊属性决定了“公益性”或“福利性”在医疗卫生领域的突出意义。因此，“新医改”明确提出要“以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则”。

关于医疗卫生服务“公益性”的内涵和外延，学术界有各种不同的观点。我们认为，医疗卫生领域的公益性指的是，医疗卫生机构提供的服务不以其自身或其成员的利益为主要的追求目标，而追求提高医疗卫生服务的公平可及性、节约医疗支出、提高医疗服务质量等社会目标[6]。具体来说，医疗卫生领域的公益性主要体现为这三个方面：（1）医疗卫生机构提供的公共卫生服务和基本医疗服务的非赢利性；（2）医疗卫生机构提供的医疗卫生服务的公平可及性；（3）医疗支出的节约性和医疗服务的高质量。也就是说，“新医改”强调医疗卫生服务的公益性，其基本要义是希望在非盈利、公平和效率三个方面找到一个最为恰当的支点，从而使有限的医疗卫生资源最大程度地满足社会成员的需求、使弱势群体得到公平的照顾。

另外，“新医改”对公益性的强调也是分领域、分层次、有侧重的。按照竞争性与排他性两个指标对医疗卫生领域提供的产品进行分类，可将其分为三个层次：一是公共卫生服务。它属于纯公共产品；二是基本医疗卫生服务，它属于准公共产品；三是超出基本医疗范围的更高层次的特需医疗服务，这个层次的服务多属于奢侈消费品，仅靠市场调节便可平衡供需，可视为私人产品。对于同属于公共产品的公共卫生服务和基本医疗卫生服务，强调必须体现“公益性”是不证自明的，而对于属于私人产品的特需医疗服务，其追求效益也无可厚非。因此，“新医改”对公益性的强调主要侧重于前两类服务，而对于特需医疗服务，则没有提出此类要求。

当今西方发达国家不仅建立了健全、完善的医疗保障制度，而且形成了以非营利医院为主体的医疗机构确保基本医疗服务公益性的实现。在这些国家，公立医院是医疗卫生服务公益性的重要实施载体。此外，西方国家能够提供具有公益性医疗服务的卫生机构，还包括非盈利性质的私立医院。在一些国家，此类医疗机构的数量比公立医院还要多，在保障国民的健康权、生存权方面发挥着至关重要的作用。比如，美国提供医疗服务的医院分为公立和私立两种类型。公立医院约占美国医院总数的30%，私立医院包括非营利性和营利两种，分别占医院总数的约55%和约15%。其中，非赢利性私立医院占了社区医院的五分之三，提供着占全国70％的医院床位、73％的住院和门诊医疗服务[7]。公立医疗机构和私立非营利医院相互配合，保障了社会中处于不利地位个体在医疗服务方面的可及性。德国的情况与美国非常接近。德国的综合医院中，公立医院约占38.9%，私立非营利医院约占40.4%，私立营利医院约占20.7%。前两类机构提供的病床数分别占总病床数的55%、38%[8]，它们在满足社会成员尤其是弱势群体的医疗需求方面起着主导作用。

    我国自1978年以来，伴随经济体制的变革和经济的快速发展，社会成员的健康需求迅速提高，计划经济体制下建立起来的医疗卫生事业显示出诸多的不适应，20世纪80年代中期出现了“看病难、住院难、手术难”现象[9]。为解决供需紧张问题，我国医疗卫生体系开始引入市场机制。改革初期，市场机制在提高医疗资源供给方面发挥了突出作用。1980年，全国卫生技术人员数量为279.8万人，医院病床数为198.2万张，到1990年，二者分别增加到389.8万人、262.4万张。[10]。随着改革的逐渐深入，对市场的迷信使得我国政府逐渐退出了医疗卫生服务领域，政府投入医疗机构的补贴逐年减少，迫使医疗机构进入市场成为市场竞争主体，其服务目标转变为全面追求经济目标。这个过程中，医疗卫生服务也基本演变为私人物品，对于绝大部分社会成员来说，医疗服务上的需求能否被满足以及被满足的程度，基本上依赖于个人和家庭的经济力量，这在农村地区尤为突出。

根据《中国社会统计年鉴（2008）》提供的数据，1985年之前， 政府预算卫生支出一般占卫生总费用的接近40 %，但这以后特别是从1990年代初期起，政府支出比例开始大幅下降。在医疗卫生总费用的构成中，政府投入的比例由1990年的25.1%降至2006年的18%，1997年进一步下降到16%。个人医疗支出由36%上升到49%，其间2000年达到峰值59%，个人成为医疗服务的主要付费主体。付费主体的变化是我国基本医疗卫生服务偏离公益性最直观的表现。

总之，上一轮医改中卫生服务公益性的偏离，降低了卫生服务的可得性，因昂贵的医疗费而被迫放弃治疗或不去治疗的现象时常发生，“看病贵”成为影响社会成员生活质量的社会问题，并影响到社会成员对改革开放的支持度。

为解决上述问题，“新医改”明确表示要“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务”，这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革。为实现医疗卫生机构提供服务的非赢利性、医疗卫生服务的公平可及性以及资源利用的高效率，“新医改”在以下方面探索了基本医疗卫生服务回归公益性的途径。[11]

第一，为实现医疗卫生机构提供服务的非赢利性，“新医改”从投资和供给主体两个方面做出了部署。从资金承担上看，经过长期探索，我国政府认识到国家的投入和支持是医疗卫生坚持公益性的重要保障，“新医改”要求将“公共卫生机构收支全部纳入预算管理，并逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重”；“专业公共卫生机构人员经费、发展建设经费、公用经费和业务经费由政府预算全额安排”，并“按项目为城乡居民免费提供基本公共卫生服务”。从公共医疗服务的供给主体上，公立医院是由国家兴办的具有公益性质的医疗机构，是我国医疗服务体系的主体。在建国之后的很长一段时间内，秉持公益性的公立医院在提高社会成员健康水平方面发挥了至关重要的作用。但在卫生改革中，市场机制的引入、对经济效益的强调严重淡化了公立医院的公益性，使得大部分社会成员的健康难以得到切实保障，尤以弱势群体为甚。因此，“新医改”强调要“强化公立医院的公益性质”，提出“公立医院要坚持维护公益性和社会效益原则，以病人为中心”，并逐渐改革公立医院管理体制、运行机制、监管机制和补偿机制。比如在补偿机制上，政府要加大投入，“将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道”。此外，“新医改”提出要转变城市社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构的运行机制，明确规定“使用适宜技术、适宜设备和基本药物”，为广大群众提供低成本服务，维护公益性质。

第二，为实现医疗卫生资源利用的高效率，“新医改”强调要积极探索医药分开[12]的多种有效途径，并提出了各种具体措施：（1）医疗机构要“逐步取消药品加成，不得接受药品折扣”；（2）将“药事服务费纳入基本医疗保险报销范围”；（3）“建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系”，“在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用，基本药物实行公开招标采购，统一配送，减少中间环节，保障群众基本用药”。（4）“规范药品生产流通”，“发展药品现代物流和连锁经营，促进药品生产、流通企业的整合”。 为实现医疗卫生资源的高效运用，“新医改”强调公益性时并没有把市场机制排除在外，提出政府在承担提供高效优质医疗卫生服务责任的同时，也可以通过向非公立医院等购买服务的形式提供给社会成员。“新医改”明确提出，要“积极促进非公立医疗卫生机构发展”、“稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局”以及“支持有资质人员依法开业，方便群众就医”。

新医改对公益性的回归，将有效遏制医疗机构的获利冲动，使医药不分、以药养医、药价畸高的问题失去存在的根基，从而解决广大社会成员“看病贵、看病难”的问题。在这方面，深化公立医疗机构的改革是关键。

二、作为公益性产品的基本医疗卫生服务应当体现公平性。

实现医疗公平是“新医改”的基本理念或灵魂

公共卫生和基本医疗卫生服务作为事关国民健康权和生命权的一种公益属性的特殊产品，��有做到公平分配，才能真正实现“人人享有生命和健康权”这一发展目标。因此，“新医改” 对医疗公平给予了突出的强调。面对要用占世界不足3%的公共卫生资源，来解决占世界人口22%规模的卫生保健问题这一现实，自20世纪80年代中期，我国在医疗卫生领域开始采取市场化取向的改革，希望借助市场在资源配置的高效率来解决这一供需矛盾。但市场机制在提供公共产品的失灵，造成我国医疗卫生领域严重的不公平，这种不公平影响到社会成员最基本需求的满足，也带来了贫困、社会成员不满情绪增加、群体间关系紧张等一系列社会问题。“正义是社会制度的首要价值，正像真理是思想体系的首要价值一样”[13]，缺乏公平性的制度不管其效率如何，都很难称得上良好的制度。

古罗马法学家乌尔庇安作为第一个提出“公平”定义的人，他关于公平“是使每个人获得其应得的东西的永恒不变的意志”的界定影响深远。近代以来，杰里米.本瑟姆的效用主义公平观、约翰.罗尔斯的公平正义理论、罗伯特.诺奇克的权利正义理论和阿马蒂亚.森的能力公正观等在不同的历史时期、不同的领域各领风骚，影响着社会的实践。其中，罗尔斯的“公平的正义”被视为二十世纪最有影响力、最为重要的公正理论。罗尔斯在假设了“无知之幕”的原初状态中，基于“一般的正义观”，即“所有社会价值——自由与机会、收人与财富以及自尊的基础——都应平等地分配，除非任何价值的不平等分配对每个人都是有利的”[14]，提出了公正的两个基本原则及其优先原则：第一，平等的自由原则。每个人都在最大程度上平等地享有和其他人相当的基本的自由权利。第二，差异原则。对社会和经济不平等的安排应能使这种不平等（1）人们有理由指望它们对每个人都有利；并且，（2）它们所设置的职务和岗位对所有人开放。[15]也就是说，在罗尔斯的公平观中，“公平是以承认差异为前提的，公平是一种合理的差异”，即公平不是对资源平均、平等分配，而是在承认不同社会成员个性化需求的基础上，差异性地进行资源分配，并且这种差异是一种合理的、能够被不同阶层社会成员认同的，于整个社会是有利的且积极的。

具体到医疗卫生领域中的公平，世界卫生组织和瑞典国际发展合作机构基于“差异公平观”在1996年《健康与卫生服务公平性》一文所提的主张获得了各界广泛认可。文中指出，医疗卫生领域中的公平性意味着生存机会的分配应以需要为导向，而不是取决于社会特权或收入差异，医疗卫生公平性就是要努力降低社会各类人群之间，在健康和医疗卫生服务利用上的不公正和不应有的社会差距，力求使每个社会成员均能达到基本生存标准。[16]若要实现这一目标，则必须在卫生服务资源的分布、卫生服务的利用、卫生费用的筹资三个方面实现公平。[17]

卫生服务资源分配的公平性即起点意义上的公平，是指按照需要(或者需求)原则来分配各种可利用的卫生资源，使整个人群都能有相同的机会从中受益。这方面的公平对于从整体提高社会成员的健康水平，促进社会公正具有重要意义。

卫生服务利用的公平性即过程意义上的公平，主要包括水平公平和垂直公平两个层面。卫生服务利用水平公平是指具有相同卫生服务需要的人应该获得相同的卫生服务利用，而不应因为年龄、性别、收入等社会属性的不同而得到不同的服务。卫生服务利用的垂直公平是指具有不同卫生服务需要的人群，应该获得不同的卫生服务利用，或者对于不同健康状况的个体需要提供不同的卫生服务。

卫生服务筹资的公平性所强调的是根据收入或支付能力来筹集卫生服务经费。具体而言，其指的是相同支付能力的人应支付相同的费用；不同支付能力的人支付的卫生费用也应该不同，即支付能力高的人应该支付更多的费用，支付能力低的人可以负担较少的费用。换而言之，卫生服务筹资的公平性说明的是，在健康状况比较一致但收入不同的社会成员之间，相对于收入低者，收入高者应承担更多的卫生服务筹资负担。同时，政府还应通过再分配的手段，给予收入低者更多补贴，从而使其在患病时不致于因经济困难而支付不起卫生费用。这一公平的实质是保护弱势群体的利益。

医疗卫生领域三个方面的公平，资源分配公平是基础，服务利用公平是核心，服务筹资公平是保障。医疗公平是医疗活动领域的基本价值观念与准则，规定着卫生资源在社会群体之间、在社会成员之间的适当安排和合理分配，规定着社会成员在医疗活动中具体的权利和义务。

鉴于20世纪80年代中期以来以市场导向的医疗卫生体制改革导致的对医疗公平的严重损害，“新医改”将公平作为医改必须坚持的基本理念，并提出了“促进基本公共卫生服务逐步均等化，使全体城乡居民都能享受基本公共卫生服务”等具体措施。

第一，在卫生服务资源分配方面，“新医改”强调加大对农村、中西部及边远地区的投入，强调加强对基层卫生服务部门（乡镇���生院、城镇的社区卫生服务中心）的建设，以推动医疗服务资源分配公平性的实现。长期以来，我国医疗卫生领域的资源分配上存在着重城市、轻农村，重大医院、轻小医院，重一般医疗服务、轻公共卫生的不公平现象。1990年代之后，这种不公平程度更为严重，已经影响到农村、中西部地区社会成员生命权的保障。根据《中国社会统计年鉴（2008）》提供的信息，1990-2006年我国人均非个人承担卫生总费用由42.1元上升至379.7元。其中，城镇居民人均非个人承担卫生费用从102元增加至581元，农村居民的费用从26元增加至224元。平均而言，城市是农村的4倍。城乡之间医疗资源分布的不公平严重影响到农村居民及时得到医疗服务，致使在婴儿死亡率（2007年，我国城市婴儿死亡率为千分之5.5，农村为千分之12.8）、社会成员平均寿命等多个指标上，农村居民均普遍低于城镇居民。此外，我国地区间医疗卫生资源分配不公平程度也非常严峻。2007年东部10省(市)拥有的卫生机构数量占全国机构数的34.9%，是中部地区的1.6倍、西部地区的1.08倍；东部地区拥有的卫生技术人员191.1万人，占全国此类人员的39.9%，是中、西部地区的1.60倍，区域之间分配差异悬殊。[18]在公共卫生与医疗服务方面的投入，2003年，我国用于公共卫生的费用只占当年卫生费用总额的36.2%，有63.8%用在了医疗服务方面，投入的倾向性严重削弱了我国公共卫生服务的供给能力，2003年的非典爆发就是最为直接的例证。另外，医疗资源分布还存在着重大医院、轻基层卫生机构的问题。针对卫生服务资源分配方面存在的诸多问题，“新医改”均做出了积极回应。针对医疗卫生资源分配多倾向于城市的不公平现状，“新医改”特别注重加大对农村地区的投入，提出要“健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络”，重点推进“农村医疗卫生基础设施和能力建设”，在根本上改善农村医疗卫生条件。 针对医疗卫生资源投入忽视公共卫生和基层医疗机构的问题，“新医改”提出要“全面加强公共卫生服务体系建设”，并逐渐完善“以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能”，切实提高“公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力”。

第二，在卫生服务利用方面，“新医改”明确提出要加强公共卫生服务体系建设，实施并拓展公共卫生项目，转变基层医疗卫生机构运行机制，改变社会成员在卫生服务利用方面的不公平局面。为实现卫生服务利用公平性，提高不同群体卫生服务利用的可及性，“新医改”明确提出了“基本公共卫生服务覆盖城乡居民”的目标，决定“从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案”，并“定期为65岁以上老年人做健康检查、为3岁以下婴幼儿做生长发育检查、为孕产妇做产前检查和产后访视，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务”。同时，“新医改”要求“增加国家重大公共卫生服务项目”。具体来说，要“继续实施结核病、艾滋病等重大疾病防控和国家免疫规划、农村妇女住院分娩等重大公共卫生项目”。从2009年开始，开展“为15岁以下人群补种乙肝疫苗、消除燃煤型氟中毒危害、农村妇女孕前和孕早期补服叶酸等，预防出生缺陷、贫困白内障患者复明、农村改水改厕”等项目。另外，“新医改”还提出要“转变基层医疗卫生机构运行机制”，提倡基层医疗卫生机构“使用适宜技术、适宜设备和基本药物”，积极推广“包括民族医药在内的中医药，为城乡居民提供安全有效和低成本服务”。上述公共卫生服务和公共卫生项目的实施以及基层医疗卫生机构运行机制的转变，将从根本上改变我国城乡社会成员之间、不同收入群体之间在基本医疗服务利用方面的差异，推动着卫生服务利用的公平化进程。

第三，在卫生服务筹资方面，“新医改” 特别针对贫困群体，提出要实施积极的医疗救助政策，“完善城乡医疗救助制度”，对这部分人群“参加城镇居民医保或新农合及其难以负担的医疗费用提供补助”，并“逐步提高对经济困难家庭成员自负医疗费用的补助标准”，切实保障经济收入较低的家庭也能够根据需要获得相应的医疗服务。

三、为实现基本医疗卫生服务的公益性及公平性，“新医改”

主张形成政府主导的多元医疗服务供给主体结构

医疗卫生服务供给主体在确保医疗卫生服务的公益性、实现医疗公平中发挥着至关重要的作用，但供给主体到底应该由谁组成、以谁为主却是一个存在诸多选择、众说纷纭的问题，不同的国家以及同一国家在不同时期做出的选择很不相同。“新医改”特别强调要“强化政府责任和投入”，并提出要“注重发挥市场机制作用，动员社会力量参与”，即明确提出要走提供主体的多元化路线。这一路线的提出体现了20世纪80年代以来国际社会政策理论与实践的最新趋势。

福利多元主义是国际社会政策领域的一个新兴理论，对实践已经产生了深远的影响。20世纪70年代，世界石油危机爆发，西方福利国家随即陷入危机之中，福利多元主义在这一背景下应运而生，并在社会政策领域扮演着越来越重要的角色。福利多元主义这一概念最早出现于1978年英国《沃尔芬德的志愿组织的未来报告》，该报告主张把志愿组织也纳入社会福利提供者行列，将福利多元主义运用于英国社会政策的实践。随后，罗斯在其1986年的文章《相同的目标、不同的角色—国家对多元组合的贡献》中对福利多元主义概念进行了更加明确的解释。他首先澄清福利提供并非完全是政府的行为，尽管国家在提供福利上扮演着重要角色，但绝不是也不能对福利垄断。罗斯主张福利是全社会的产物，社会中的福利来源于三个部门：市场、家庭和国家，放弃其他主体，让国家完全承担是错误的。他认为国家是当时最主要的福利提供者，但并非唯一来源。1987年，约翰逊又在罗斯福利多元部门组合中加入了志愿机构，丰富了福利多元组合理论的内容。福利多元主义理论因为强调国家以外其他部门在福利中的作用而受到政府和学界重视，影响颇大。

“新医改”在医疗卫生服务供给主体上也提出了“多元”的主张。具体来说，“多元“在新医改中体现为两个方面：一是“建立政府主导的多元卫生投入机制”；二是“形成多元化办医格局”。前者指在明确政府、社会、个人的卫生投入责任前提下，确定政府的主导责任；后者则是鼓励民营资本等社会资本的介入。前后两方面是相互联系、相互统一的，共同揭示了多元的含义，即在政府的主导下，社会、个人等各方共同参与，形成医疗卫生事业的多元投资主体。

必须特别注意的是，福利多元主义提出的背景，是在西方福利国家遇到危机的时候，即国家作为福利唯一提供主体遇到了困境，福利多元主义试图缓解福利国家的危机，提出降低国家在福利供给方面的比例，强化市场、家庭、非政府组织等其他主体的作用。与这一背景不同，我国新医改虽也强调主体多元，但更着重强调的是政府的主导地位，原因在于，改革以来我国医疗卫生领域政府的长期缺位，使得医疗的福利性大大降低，带来了各种严重的问题。因此，“新医改”提出，将医疗服务作为公共产品向公民提供，回归医疗卫生的福利面目，自然要求政府回归医疗福利最重要主体的位置，“建立政府主导的多元卫生投入机制”。

    研究表明，几乎所有的西方工业国家都将卫生服务作为福利提供给全体国民[19]。而且无论实行什么类型的卫生体制，政府在卫生福利提供的过程中都扮演着主导性的角色，在卫生总费用构成中，政府卫生支出一直占主体地位。据《中国卫生统计年鉴（2008）》提供的数据，2005年，德国政府支出占总卫生费用的79.7%、法国占了78.3%，即使是坚持市场主导的美国，政府支出也占了43.7%。

改革开放以前，我国医疗卫生服务的性质是“社会福利”。在较低的经济水平下，为全体公民提供了相对平等和公平的医疗服务，一度成为医疗卫生体制成功的典范，世界银行曾专门就此做过报告推广我国的经验。国民健康水平在这一时期显著提高，平均寿命从1949年的35岁猛增到1978年的68岁。改革开放以来，特别是1985年国务院出台《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出“放权、让利，鼓励创收”的改革思路后，医疗服务的性质由“福利”转变为“实行一定福利政策的公益事业”。福利性的消退，意味着政府职责的弱化。从八十年代中期开始，政府对卫生事业的投入一路下滑，并开始低于公民个人对医疗卫生费用的支出；社会作为医疗卫生的投资主体之一，也与政府保持了同样的下滑步调。与此同时，个人的医疗负担越来越重，加之医疗资源配置不合理的问题逐渐凸显，最终导致“看病难、看病贵”的现象，并一直持续到现在。

    医疗卫生领域推向市场后，市场的逐利性使得资源配置流向大城市、大医院，而公共设施、基层、农村等的医疗资源却少得可怜。即使在资源集中的大医院，微观的医疗效率也很低，往往钱花了不少病却不见好。毋庸置疑，在医疗卫生领域，市场存在严重的失灵，而此时政府并没有及时进行调控。由于对市场经济发展的过度强调，使得政府在国民健康、自然环境等方面无暇顾及，政府该承担的责任没有承担，形成了政府、市场“双重失灵”的局面。[20]“新医改”提出“政府主导的多元”，突出了政府职责的回归。

首先，“新医改”根据医疗卫生领域产品的性质差异，对政府责任做出了有针对性的安排。根据前文的论述，医疗卫生领域提供的产品中，公共卫生服务是一种纯公共产品，基本医疗卫生服务属于准公共产品；特需医疗服务则可视为私人产品。就三类产品的供给主体，“新医改”做出了如下规定：“公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。”政府主导地位主要体现在公共卫生和基本医疗服务中。

其次，在强调政府主导的同时，“新医改”还积极倡导非公立医疗卫生机构的发展，力求形成“投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制”。在这方面提出了下列措施：（1）“规范社会资本包括境外资本办医疗机构的准入条件，完善公平公正的行业管理政策”；（2）“鼓励社会资本依法兴办非营利性医疗机构”；（3）“引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组”；（4）“推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局”；（5）“支持有资质人员依法开业，方便群众就医”；（6）“鼓励社会力量兴办慈善医疗机构，或向医疗救助、医疗机构等慈善捐赠”。

四、完善、整合乃至统一的基本医疗保障制度是实现基本医疗卫生服务

公益性及公平性的重要制度保证

健全完善的医疗保障体系是一个国家医疗卫生制度的重要组成部分。受我国城乡二元社会结构的影响，在医疗保障领域，城乡之间差距悬殊。自1998年开始，经过十多年的改革和建设,我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系。2008年第四次国家卫生服务调查结果显示，与本世纪初相比，在参保率上，城乡、人群之间的差异在缩减，第四次国家卫生服务调查显示，城市地区居民拥有各种社会医疗保险比例为71.9%，参加城镇职工医疗保险的比例为44.2%，城镇居民基本医疗保险的参保率为12.5%。农村地区，拥有各种社会医疗保险人口的比例达到92.5%，89.7%的调查居民参加了新型农村合作医疗、2.9%拥有其他社会医疗保险。但是，城乡居民医疗费用补偿水平却依然存在较大差距。参加城镇职工医疗保险的居民，有72.6%门急诊患者的医疗费用全部或部分得到了报销；94.8%的住院患者的医疗费用得到了报销，报销费用占其住院费用的66.2%。而参加新型农村合作医疗的居民中，只有33.5%的门诊患者得到报销或从家庭帐户中支付，65.6%的门诊患者需完全自付医药费用；有85.3%的住院患者的医疗费用得到报销，获报销费用占其住院总费用的34.6%。[21] 比较可见，我国医疗保障制度的城乡差异在解决了覆盖率这一较为简单的问题之后，已经进入到更为棘手、更为复杂的层面上来。

根据工业化国家的发展经验，建立覆盖城乡居民的一体化的医疗保障制度是一种必然趋势，这是实现医疗领域公益性、公平性的需要。在实现城乡基本医疗保障一体化的过程中，有多条途径可以选择。其中，根据我国实际，在城乡差异的基础上，通过城乡整合实现城乡一体化的路径具有重要的实践价值。所谓整合，意味着城乡医疗保障制度一定意义、一定形式、一定程度的统一，以实现城乡人口基本医疗待遇的公平。但这种“统一”是在承认城乡一定差别的基础之上的，即基于不同人群的职业特点、收入水平、人群属性在保障内容、筹资水平、保障水平上体现现出不同的实施策略。具体结合“新医改”来说，城乡整合包含以下几个意思：首先，在“人人享有基本医疗卫生服务” 的目标下，在基本医疗保障（如公共卫生服务、基本医疗服务）的覆盖方面，必须实现城乡居民“人人皆保障”，这是一个社会全体公民的基本权利。其次，有的制度可以优先实现城乡统一，如公共卫生保健制度。第三，根据现实，某些制度或项目如基本医疗服务暂且维持一定的城乡、人群差别，待条件成熟时再实现统一。总体来讲，医疗保障制度的城乡整合体现的是有统有分，统分结合的制度设计，为最终的城乡一体化打下基础。

“新医改”明确提出要“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”，使每一群体均有可参加的医疗保障。针对我国当前基本医疗保障体系以人群为基础的制度分化，为确保基本医疗保障覆盖至每个人群，“新医改”提出了以下几个具体任务：（1）“进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，加快覆盖就业人口，重点解决国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员，以及非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员的基本医疗保险问题”。（2）“在2009年全面推开城镇居民基本医疗保险，重视解决老人、残疾人和儿童的基本医疗保险问题”；（3）“全面实施新型农村合作医疗制度，逐步提高政府补助水平，适当增加农民缴费，提高保障能力”；（4）“完善城乡医疗救助制度，对困难人群参保及其难以负担的医疗费用提供补助，筑牢医疗保障底线。”为满足不同群体在享有相应的基本医疗保障基础上的多层次医疗需求，“新医改”进一步提出，要“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”

针对现实存在的人群、城乡等差别，现阶段基本医疗保障制度在缴费标准、报销比例、管理体制上，不同制度之间尚存在着一定乃至较大的差异。为此，“新医改”并不急于推进上述制度的统一，而是首先推进实现各自制度内部的公平，比如在基本医疗保障待遇最高支付限额的问题上，它规定“将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。”

当然，基本医疗保障制度改革的最终目标是要实现城乡衔接乃至统一。对此，“新医改”提出要“随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一”，并“做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接”，“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”。此外，“新医改”规定 “2010年各级财政对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元”，体现了城乡医疗保障制度的统一趋势。

最能体现城乡医疗保障在差别中走向统一的就是农民工群体。农民工具有农民和工人两种属性，联接城市和农村两个地域，同时也最具有中国特色的群体。“新医改”不但将农民工纳入医保体系，而且对其归属做了专门规定：“签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其纳入城镇职工基本医疗保险制度；其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇居民基本医疗保险”。显然，农民工可以跨越城乡壁垒，根据实际情况，选择参加三种城乡保险中的一种。这表明，城乡医疗保障制度的一体化有望从农民工群体开始，正如“新医改”方案所表述的：“以城乡流动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转移接续”。这里的“转移接续”应该包括城乡之间的转移接续。十七大报告也指出：要“制定全国统一的社会保险关系转续办法”，更加表明了城乡一体化的发展趋势。

    “新医改”通过均等化的公共卫生服务和有差别的基本医疗保障实现了城乡间的医疗保障制度的初步整合。前者的均等化也存在着地域、城乡间的一定差别；后者的“有差别”也将以农民工群体为重点和先行者，逐渐走向城乡一体化。所以，“新医改”中的城乡医疗保障制度的整合是在统一中存在差别，又在差别中逐渐走向统一的。

医疗卫生领域作为社会政策的重要调整对象，“新医改”明确了基本医疗卫生（含公共卫生）服务的公益（福利）性质，并立足“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，对实现医疗公平进行了突出的强调，体现了其鲜明的价值追求，这是医疗卫生领域历经二十年多市场取向改革后对社会政策的首次回归。在医疗服务的供给主体及制度保障上，“新医改”提出了政府主导下的多元主体结构，并突出强调了政府的主导作用，主张通过城乡基本医疗保障制度的衔接、整合，实现医疗公平，体现了国际社会政策理论与实践的最新趋势。可以相信，“新医改”的实施将大大推进中国实现医疗公平的进程，缓解困扰人们多年的看病贵、看病难、看不起病及因病致贫、因病返贫的问题。但也要看到，由于各种原因，医疗卫生领域存在的问题相当复杂，希望通过“新医改”对这些问题的解决取得立竿见影的效果是不切实际的：一方面，“新医改”对实施中的各种复杂情况乃至障碍、阻力难以一一考虑周全，需要通过实践不断发现、应对；另一方面，鉴于现实考虑，“新医改”实现的进展乃至突破仍是阶段性的，例如，“新医改”虽然把医疗公平视为基本价值，但对不同的人口群体如何实现医疗公平的论述却是留有很大的余地——关于医疗保障制度的改革依然着重于现存框架内的局部调整，并没有实质性的突破，尤其是根本没有涉及对公务员等特殊群体的公费医疗制度的改革。总之，医疗卫生领域是一个利益关系尤为复杂的领域，实现所有人都认同的“最优”几乎不可能，只能在一定条件下实现“帕累托最优”[22]。并且，随着社会的发展及人们对健康认识的不断深化，其对医疗服务需求也必然会发生较大的变化，与之相对应，医疗服务提供体系也必然要随之变化。因此，“新医改”依然是一定条件下的阶段性选择，而不是一个最终选择[23]。

Public welfare, Fair, the Multi-dimensional and Integration: A Social Policy Analysis of

 "the New Medical Reform"

[Abstract]  The biggest breakthrough or bright spot of "the new medical reform" is that it makes a big step forward in reversing serious harm caused by the market-oriented reforms, and also in returning to the attribute of social policy which means the basic medical and health services. In the perspective of social policy, focusing on the "everyone to the enjoyment of basic medical and health services" , from the "public welfare" - the essential properties of returning to the basic medical and health services