老年人社区社会服务综合评估工具考量因素研究

隋玉杰

载《社会建设》2014年第2期

摘 要：老年人评估是相关社会服务传输的首要环节，它既可以用来预估服务需求，也可以充当基线，为评估服务效果奠定基础。评估工具的开发对于提供有明确目标导向的服务具有重要的意义。我国对于老年评估工具的研究还处于摸索阶段，特别是适用于社区居家养老老人的综合性评估工具的研究还比较鲜见。现有评估工具大多注重对老年人个体身心状况的评估，而对影响其生活质量的社区环境与资源的考量和评估较少，亦缺乏老年人与环境互动及资源利用方面的考量与评估。老年人社区社会服务综合评估工具应纳入环境变量，以及老年人与环境要素的互动状况，以便为老年人居家养老提供更好的支持性条件，并促进老年友好型社区的建设。

关键词：老年人；城市社区；社会服务；评估工具

随着人口老龄化、高龄化的加剧，为老服务的社会需求日益增加，有效识别老年人这方面的需要变得十分迫切，评估也因而成为老年人照顾与服务中一项颇受关注的核心技术。评估工具的信度与效度不仅直接影响评估的质量，而且影响其后为老服务的有效设计与供给，其重要性日益为人们所认识，并具有举足轻重的地位。一些评估工具已经在现有的为老服务中广泛采用，并起到至关重要的作用。如在居家养老服务中北京市、上海市、天津市等都采用标准化的评估工具来做需求评估，并基于评估结果提供服务。民政部2013年颁布实施了《老年人能力评估》标准，亦凸显了在提供老年人服务时对于评估的重视。

一、老年人社区社会服务综合评估工具的意义

开展老年人社区社会服务综合评估工具的研究，其理论意义在于进一步探讨和澄清社区老年社会工作服务的核心理念和专业价值观、建构相关的专业知识体系和操作化问题。如，社区养老的本质、老年人社区社会服务对象的定位、老年人权益的界定、老年人的生活质量和生命质量的构成要素、以老年人为本的专业实践模式等。它也有助于探索以人为本的理念在老年社会工作领域的价值，进而对构建社会工作专业人才的知识体系有所助益。

老年人社区社会服务综合评估工具的研究也具有重要的实践意义。截至2013年底，我国60岁及以上老年人口达20243万人，占总人口的14.9%。其中，65岁及以上人口达到13161万人，占总人口的9.7%。

全国的人口老龄化在持续加深。特大型城市的人口老龄化尤为突出。我国的人口老龄化与社会的快速城镇化、家庭小型化、生活现代化等因素交织在一起，使传统的家庭内部的养老资源，特别是照顾者资源大大缩减，社会对于老年人服务的需要非常迫切。而社区居家养老是绝大多数老年人安度晚年的首选。这一状况使如何让社区照顾更为完善，让有限的家庭和社会资源发挥最大效益成为亟待解决的重要问题。老年人社区社会服务综合评估工具的完善有助于提供靶向性的服务，为更好使用紧缺资源，满足居家养老的需要提供依据。

老年评估工具的开发具有重大理论和实践意义。正因为如此，在老年学领域对评估工具的研究一直受到医学、护理学、心理学、社会工作学术界和实务界的关注，目前也已经发展出了许多专门用于老年人的评估工具，其中许多已在居家养老老人的社会服务需求评估中加以运用。有关老年评估较多发展和普遍运用的工具涉及到下述几个方面：（1）老年人的身体功能，（2）老年人的健康状况，（3）老年人的认知功能，（4）老年人的情绪状况，（5）老年人的社会功能，（6）老年人的生活质量，（7）老年人的价值观与偏好，（8）老年人的精神世界状况，（9）老年人的家庭照顾人状况，（10）老年人的物理环境。这些方面的工具在国外大多经过实证研究确立了信度和效度。其中许多工具，典型的如Katz等人发展的ADLs量表、Lawton和Brody等人发展的IADLs量表、Folstein, Folstein和 McHugh发展的MMSE量表、Radloff发展的CES-D量表、Lubben发展的LSNS量表，它们自问世以来，历经数十载，一直被广为运用，发挥了非常好的效用，它们在我国的老年人社会服务中也有广泛的研究和运用，在实践中发挥了十分重要的作用。

尽管有上述成果，但专门用于开展社区老年社会工作的综合性评估工具却在很大程度上还是个空白，我国还未有这方面的专著，研究文章也多呈现了零散的单一工具的研究，如，对老年人社会网络和社会支持工具的研究、对老年人心理健康的研究的测评工具的研究等。此外，现有的用于老年人的评估工具多偏重于老年人生理和心理方面的评估，对老年人社会功能及其社会生活相关方面的评估十分欠缺，而这方面工具的欠缺很容易忽视老年人在社会生活中遇到的问题，如对老年人而言极为有害的社会隔离问题等。这也与当今国际上注重以生态系统观看待问题，注重满足个体生理、心理、社会和精神多方面的需求的取向相背离。因此，很有必要深入研究老年人社区社会服务综合评估工具的考量因素以增加评估的效度。

本文结合在北京市社区所做的实地调研和相关文献的梳理，总结分析了北京市现有的社区居家养老的老人对于养老服务的需求、所运用的典型性评估工具及其在测查老年人需求与服务设计方面发挥的作用，力图发现在老年人社区社会服务综合性评估工具中应纳入考量的因素，以期为更好地建构老年人社区社会服务综合评估工具提供参考。

二、社区居家养老老人的身心与社会生活状况及其社会服务需求

（一）患病与日常生活能力

课题组的调查发现，老年人患病情况比较普遍，特别是高血压、骨质疏松症、颈椎病、糖尿病等疾病的患病率较高，预示老年人虽然居家养老，但有相对多的支持性的医疗服务方面的需求，特别是很多慢性病需要长期服药和卫生保健服务。调查发现老年人的基本治疗情况并不尽如人意，超过半数的疾病都存在有诊断无治疗的情况，值得关注。与患病相联系的是老年人生活自理能力状况。工具性日常生活能力是老年人社会服务综合评估中非常重要的组成部分，调查发现，受调查老年人在相当多的项目上均有能力受损状况，需要支持性服务。特别是出行、使用公共车辆、买菜、做家务、洗衣、购物等项，老年人认为自己做的有困难或需要帮助的比例较高。老年人社区社会服务综合评估工具中的日常生活能力评估工具和工具性日常生活能力评估工具具有重要价值，应为综合性评估中不可或缺的构成因素。

（二）居住安排、无障碍设施与社会参与

晚年的居住安排对于老人获取社会支持资源非常重要。调查显示老人最常见的居住安排是与配偶单独居住，其次是与子女和配偶同住，跟子女同住的也占了1/5以上，显示大部分老人都可以就近得到家人的支持。值得注意的是，空巢和独居老人在受调查老人中所占的比例加在一起超过受访者的半数。鉴于受访者的平均年龄在70岁以上，又多有疾病，与家庭相匹配的社区支持性服务的需求会较高。受访老人大多数得到了亲属的充分支持，但也有相当比例的老人未得到充分支持，更有部分老人没有得到这方面的支持。在老年人社区社会服务综合评估工具的评估中，家庭支持资源的可获得性应该纳入其中。

出入无障碍、家居环境无障碍是老年人居家养老的最基础性条件，特别是对于身体功能有损伤的老人而言尤为重要。无障碍设施完备与否能为评估社区老年社会服务需求提供有价值的参考。调查表明，受调查老人的出入无障碍设施和家居环境无障碍设施严重不足。调查显示，绝大部分的老人都会有一定程度的外出活动，保持与社会的接触，但也有近6%的老人不外出，值得关注。社区居家养老的老人存在一定比例的不与社会接触的老人。老人与所生活的环境的互动是保持社会接触，参与社会生活的重要途径。调查显示，绝大多数受调查老人对所在社区的活动都有一些了解。但也有8.1%的老人并不了解社区的活动，这可能会影响到老人的社会参与。社会隔离对于老人的身心健康有非常不利的影响，在社区社会服务综合性评估中值得对这个方面加以考虑。

（三）社区医疗服务与服务设施

社区医疗服务是受调查老人普遍关心的问题。问卷调查结果显示，建社区卫生站、大病转诊及挂号、设家庭病床是反映最为强烈的急需处理的三个问题。入户访谈的结果也表明，老人对社区医疗方面的服务有迫切需求。反映现有的卫生站可以提供的服务太少，也缺少经常坐诊的医生，一些原本可以在社区解决的打针吃药之类的医疗问题也不得不上大医院。在大医院看病挂号也很困难，希望能通过社区医疗机构进行转诊。医疗服务的可及性对于评估社区患病和体弱老人的服务需求具有重要意义。

有关社区的服务设施，受调查者反映了多方面急需处理的问题，最集中反映的前三位问题是老人院所、体育健身点和健身设施和医疗卫生室。三成以上的受调查者反映了上述问题。四分之一以上的受调查者都急需提供的服务有老年人居家养老、医疗保健、便民利民、家政和残疾人康复服务。入户访谈中居民也普遍谈到了对前四项服务的需求，认为现有的服务不能满足自己的需求。调查结果还表明，四成多的受访者曾因为社区缺少必要的服务而感到烦恼。受调查者在公共服务、公益服务和便民服务方面都有较为迫切的需求。调查结果表明，在社区服务设施建设方面的不足影响到社区老年人居家养老的安全性和独立性。

（四）社会支持与服务需求

对60岁以上老人所做的问卷调查表明，大部分（69.8%）亲属能为他们提供足够的支持，但很少看望，没有支持的也有13%。老年人大部分（77%）都从亲属处获得了物质和情感双方面的支持，但也有相当部分（19.6%）的老人只获得了情感方面的支持。在让老年生活得好的资源中，有56.8%的老人选取了公共社会福利资源，有45.5%的老人选取了社区资源，而选取单位资源的只占到16.4%。此外，在资源的重要性排序上，单位资源也明显落后于公共社会福利资源和社区资源。这也从一个侧面说明了相对于单位而言社区服务在保障老年人居家养老的生活质量中更为重要。社区的支持性服务应纳入到老年人社区社会服务综合评估工具中。

在社区养老服务需求方面，受调查老人表达最多的排在前五位的需求是养生保健服务、医护服务、理发服务、家政服务和就餐服务。这些服务基本都包括到了北京市针对老年人的九养政策中，现有的社区服务也涵盖了这些内容。值得关注的是，日托服务排在了所有服务之后，这其中有需要该项服务的失能老人与半失能老人本身在老年群体中所占比例较小的原因，但也有其他一些影响因素。从入户调查的结果看，老年人对使用日托服务抱有不确定的态度，一些老人认为身体好时不会寻求日托服务，身体不好时，出行不便，难以享受日托服务。该项服务作为社区居家养老的支持性手段需要细致的评估，以免“高不成低不就”，供需难以匹配。

三、社区为老服务需评估的重点人群及评估要素

（一）高龄空巢与体弱老人的服务评估

在课题组召开的座谈会中，参会人员普遍赞同空巢老人中的重点人群是80岁以上的高龄老人。此外是身体健康不佳、生活不能自理的老人以及困难老人。即使是同龄，老人与老人间的差别很大，对于空巢老人要区别对待，不能只按年龄划线制订政策和规划提供服务。许多空巢老人与子女虽然不在一个屋檐下生活，但仍会得到子女的关心和照顾。分开居住并未影响老人与子女的亲密关系。孤寡老人和子女不在本市的老人需要更多社会关怀和服务。相关研究亦发现，老年空巢家庭与老人所处的年龄段有关，具有先升后降的动态发展特点。总体上看，在刚刚步入60岁的老年阶段时空巢率不高，在从低龄向中龄过渡的阶段，空巢率逐步上升。如，上海市的调研数据显示，65～69岁年龄组中，49%的老人处于空巢家庭，这一比例在70～74岁群体中升至56%，然后随着年龄增长不断下降，百岁老人中空巢比例已不到10%，而与子女同住的比例高达86%（沈可、王桂新，2013）。这一动态变化的原因可能是低龄老人常会帮助子女照顾孙子女，陪伴孙子女上幼儿园、小学，减轻子女的生活压力。孙子女长大之后，照顾需求减少，身为祖父母的老年人身体尚好，便会再次回归独自居住的状态。而80岁之后，步入高龄阶段，老人的身体机能衰退较多，许多人会渐渐丧失了自我照顾能力，此时，便会再次回归与子女同住，以便能够得到子女的照顾。从上述分析可以发现，空巢大多是老年期生活的一个阶段性安排：部分老人会在一段时间选择单独居住，进入空巢家庭之列；而在另一个时段，结束空巢生活，重新和子女同住。有学者亦指出，不同年龄段的空巢老人或者与子女合住的老人在未来入住养老院的几率都很低，不超过3%，居家养老在现阶段仍是主导的养老模式。这一结果意味着对于空巢老人的评估需要注意年龄这一重要变量，重点应放在高龄空巢老人上。

（二）社区医疗照护

就近获得医疗照护服务是座谈会成员普遍反映的老年人需求。目前看病难是突出问题。虽然社区都配备了卫生室，但由于社区尚未配备专职的专业医护人员，只有不定期的巡诊人员，资源未充分发挥作用。此外，社区卫生室药品配备种类少，服务项目也少，不能满足老人医疗方面的需求。鉴于老年人，特别是高龄老人普遍患有疾病，对医疗服务有较高需求，就近方便的医疗服务不仅能够让老人及时就医，而且能够减低老人对于陪护看病等其他方面的社会支持服务的需求。老年人社区社会服务综合评估工具应考虑社区医疗照护服务供给情况。

（三）日间照顾中心的支持功能

日间照顾中心在理念上很好，但实际运行可能会存在问题。参加座谈会的人认为身体健康能自理的老人不会去中心，会觉得在自己家更自由。而身体不好的老人可能行动不便，难以去使用中心的服务。此外，还有的老人认为到这类中心不知道可以做什么，单只是消磨时间没什么意思。也有人提出收费要合理，要让老人能承受得起。作为社区照顾的支持性资源，日间照顾需求在纳入老年人社区社会服务综合评估工具中时需要考量可及性、针对性和费用可承受性等因素。

（四）社区老年人社会服务综合评估工具的开发状况与要素

近年来我国各地陆续出台了社区居家养老的扶助性政策，在服务资格认定上有不同的评估方法。有以生理年龄为标准配套的补助和服务，也有通过评估来进行资格认定。普惠型养老服务支持政策多以生理年龄界定服务资格，而需求为本的服务多借助评估工具，通过评估来确定服务资格。上海市在社区老年人社会服务综合评估工具的开发方面走在全国的前列。2004年上海市民政局与荷兰、法国、瑞典开展“欧盟亚洲城市项目”，开始了居家养老服务需求评估工作的探索，2005年组建评估标准起草小组，充分考虑国情、市情，创新制定出《养老服务需求评估标准》。上海市制定的评估标准有两大核心内容：一是评估参数项目。确定了四大主要参数和两大背景参数。四大主要参数项分别是生活自理能力、认知能力、情绪能力和视觉能力，背景参数项是社会生活环境和重大疾病。每个主要参数含1～5个评估事项，共13项，提供基础的状况判断；汇总各主要参数项目，得出个案照料等级。二是评估报告。包括总分计算、评估员总结、养老服务建议、评估确认等。评估结论分为“正常”或“轻度”、“中度”、“重度”三个照料等级。

上海市制定的评估标准在老年评估的制度建设上有四大创新，即：

第一，将老年人的需求评估制度化。与养老服务补贴制度相配套，对申请服务补贴的老年人统一进行身体状况评估，按照评估结论差别化服务补贴，制度化有效配置公共服务资源。

第二，将老年人的需求评估参数分值化。采用国际通用的日常生活活动能力（ADL）及认知功能评估量表等评估工具，主要参数分值量化，使标准具有科学性和可操作性。

第三，将老年人的需求评估管理信息化。通过建立数据库，自动生成评估结论，实现网上审批，并设置数据汇总分析功能，提供决策依据。

第四，将老年人的服务提供一体化。遵循国际上长期护理 “持续照料”理念，通过评估动态调整照料等级、补贴标准、服务内容等，形成社区居家养老和机构养老服务之间有梯度、一体化的服务。

杭州市养老服务需求评估对象为辖区户籍人口中空巢、独居、孤寡老年人，或市级以上劳模、重点优抚对象、失独、归侨、纯居干等特殊贡献老人或特殊对象，且老年人的退休金或养老保险金在3000元/月及以下，年满60周岁以上的老年人。杭州市养老服务需求评估体系由主要参数、附加参数和背景参数组成，评估分数由主要参数和附加参数确定，背景参数仅提供相应参考信息。主要参数包括生活自理能力、经济条件和居住环境三项。附加参数包括年龄（80岁以上、90岁以上），特殊贡献老人或特殊对象（市级以上劳模、重点优抚对象、归侨、纯居干、失独老人）两类。背景参数包括残障情况、重大疾病、住房情况等，作为评估参考。杭州市的社区居家养老评估凸显了老人生理状况之外的社会人口特征、社会环境状况方面的考量。评估内容力求与现有的老人救助制度相对接，以需求为根本。

天津市对于需要居家养老服务或是进入机构养老的老人使用同样的评估工具。老年人可自愿申请养老服务能力评估，根据评估结果，能得到最适合的为老服务项目。评估内容以确定老年人服务需求为重点，评估指标涵盖日常行为能力、精神卫生情况、感知觉情况、社会参与状况等内容。

北京市在2008年推出了全市特殊老年人自理能力评估，由评估站对符合北京市特殊老年人养老服务补贴条件的老年人进行自理能力评估，评估内容包括了身体自理能力和日常生活能力2个一级指标和14个二级指标，评估结果分为三个等级：不能自理（高度依赖）；半自理（中度依赖）和自理（轻度依赖和正常）。

民政部2013年发布实施了《老年人能力评估》标准，包括了4个一级指标和22个二级指标，具体见表1。民政部的标准并未对社区居家养老和入住养老机构养老作区分，两类情况合用一个评估工具。评估的要素有日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通和社会参与。民政部的评估工具将评估结果分为四类，分别是能力完好、轻度受损、中度受损和重度受损。

四、老年人社区社会服务综合评估工具考量因素建议

本研究通过实地调研，调查了解了目前社区居家养老老人的身体患病情况、养老服务方面的需求以及对社区照顾功能发挥的看法。发现老年人的一些重要需求和社会支持获取状况需纳入到老年人社区社会服务综合性评估工具中，其核心是：

1.考虑家庭和社区层面的支持状况。现有评估偏重个体层面生理、心理、精神等方面的评估，在老年人生活的社会环境方面的评估较弱。

2.纳入居家养老老人医疗和康复支持需求评估。居家养老的老人患病情况比较普遍，特别是高血压、糖尿病等慢性病的患病率较高，医疗和康复支持迫切，但未体现在现有评估工具中。

3.增加社区生活支持类服务的需求评估。社区居家养老的老人有多方面的养老服务需求，特别是一些生活照料类的服务需求十分迫切，而这些在评估中有所欠缺。

4.设计同类居住安排老人的差异化需求选项。社区居家养老的老人的需求具有很大的差异性，家庭内的养老支持性资源、社区内的养老资源个体差异很大。即使是同为空巢老人，需求亦会有很大差异，需通过评估对服务需求加以细分。

5.增加社区居家养老的配套服务设施供给评估。调查发现社区服务设施不足会显著影响老人对于其他支持性服务的需求，是评估老年人需求的一个重要参考因素。

6.增加社区支持性资源的可获得性评估。居家养老需要社区有配套的应急响应、大病转诊及挂号、家庭病床、日间护理、养生保健、健身康复、生活照顾、家居保洁等服务。资源的可获得性评估能够为后续的服务设计提供依据。

根据本研究的结果，社区老年人社会服务综合评估工具建设应加强以下方面：

第一，在社区老年人居家养老服务需求评估中不仅注重个体层面的评估，亦注重其生活的社会环境的评估。特别是老年人与环境间的互动，对于环境中的资源的知晓度和利用度。

第二，在社区老年人居家养老服务需求评估中除重视疾病的评估外，还应评估老年人的疾病治疗和应对方法，以便为健康维护和健康促进方面的服务方案提供证据支持。

第三，在社区老年人居家养老服务需求评估中加入对基本生活照料需求满足情况的评估，评估这方面服务的可及性、充足性、可承受性和可接受性，除了能为受评估老人提供适切的服务外亦可为完善社区的相关照护服务体系提供参考。

第四，在社区老年人居家养老服务需求评估中重视对个人拥有的社会支持的类型和社会支持网络的规模、结构及功能的评估，识别增强老年人社区生活中的抗逆力的保护性因素。

第五，在社区老年人居家养老服务需求评估中注重社区服务设施的建设情况以及设施的利用率。这方面的评估能更好确定老年人居家养老，接受社区照顾是否具备支持性条件。对于功能有损伤的老人尤其重要。

第六，在社区老年人居家养老服务需求评估中注重多维度的社会服务供给的评估。将老年人居家养老所需要的疾病治疗、健康促进、家政、康复、生活便利等服务纳入评估之中，以便更准确地识别和判断老年人的社会服务需求。

建立具有良好效度的社区社会服务综合性评估工具是城市老年人居家养老服务的迫切需要，也是使有限的公共资源发挥出最大效益的良好途径。以往的研究已经发现，支持性的社会资源对老年人的生理健康、抑郁症状、生活满意度、自我健康评估都有着积极的影响。本研究的结果亦支持在城市社区老年人的综合性社会服务评估中加入对环境变量的考量，特别是老年人与环境和社会资源互动的考量。本研究是探索性研究，一些结论还有待后续研究的进一步验证，希望能够起到抛砖引玉的作用，开启更多的相关研究。