政府与市场的双向增权

——社会化养老服务的合作逻辑

付诚　　王一

本文发表于《吉林大学学报》2010年第9期

[摘要]我国的社会化养老服务试图走“政府倡导资助、社会力量广泛参与”的道路,但从实施效果上来看,社会化养老服务的供给与需求之间无论在数量上还是质量上都存在着明显的失衡,有效需求不足问题显著。造成有效需求不足的主要原因是政府与市场处于“双失灵”的非合作困境当中,需要通过政府与市场的通力合作与双向增权,变“非营利性”为“有管制的市场化”,强化政府责任,释放市场活力,将老年人希望得到社会化养老服务的意愿转化为现实的有效需求,促进社会化养老服务的健康发展。

[关键词]社会化养老服务;政府责任;市场机制

我国快速发展的老龄化具有“未富先老”的特征且与家庭结构的变迁同步,家庭结构的核心化使老年人可获得的家庭照料资源十分有限,政府受经济发展水平的限制,短期内没有能力完全消化人口老龄化所带来的社会负担。传统自助型家庭养老功能的不断弱化和国家保障能力的局限,预示着“社会化养老”已经成为养老服务的发展方向。

一、养老服务发展中政府与市场的合作逻辑

在工业社会将个人风险转化为社会风险的背景下,现代养老服务经历了从萌芽、发展、制度化到走向变革的历程。政府与市场作为主要的供给主体,两者间的相互作用是推动其不断发展的动力,可以说养老服务是在政府与市场的权利、责任和职能划分的演进中不断孕育、成熟的。西方学者根据政府责任与市场作用在社会福利领域中的职能划分,将其归纳为剩余型、制度型和发展型三个层次。“剩余论”强调市场的作用,认为家庭和市场是满足个人需求的自然渠道,但是当发生诸如年老、疾病等特殊情况时,家庭和市场难以满足个人的正常需求,社会福利制度作为家庭和市场的支持系统,可以起到临时防范风险的作用。而“制度论”则强调政府的作用,将养老服务看作是常规化和永久性的公民权利,是一种家庭和市场之外的再分配机制。“制度论”的代表性观点很多,英国社会政策学创始人蒂特马斯把社会活动分为利润取向的市场活动和福利取向的集体介入两个基本范畴,“家庭和私营企业以外的那些正式组织化的或是社会赞助的制度、机构或项目,其目的在于维持或提高所有人口或其中一部分人的经济条件、健康状况或人际·24·力”[1]56-57。著名经济学家凯恩斯也认为:“市场在保障人类再生产上失败了。为了创造健康和幸福的生产力,人们要组织起来,以集体的形式来共同分担风险与不幸,而这个风险的分担经常是由国家来规划的,有时候通过投资的形式来完成,国家在其中充当着主要角色”[2]81-82。随着“制度论”的兴起,现代养老服务开始走向成熟。

20世纪70年代以来,在福利国家危机和人口老龄化的背景下,强调政府责任的“制度论”也受到挑战,养老服务开始走向变革,强调国家与市场合作格局的“发展论”在实践中不断丰富和完善。吉登斯的“第三条道路”和“积极的福利”思想是其中比较有代表性的观点,他倡导以“积极的”福利政策代替传统的福利模式,强调“不承担责任就没有权利”[3]120,建议调整国家、个人之间的责权关系,减轻政府负担,激发企业活力,培育国家、企业、个人三者彼此协调负责、积极互动、充满活力的公民社会。“发展论”在实践中表现为多元福利模式和“准市场”模式。多元福利模式强调“政府权力分散化”和“社会福利民营化”,将单一的政府福利转变为由政府、市场、家庭、非营利组织、社区等主体共同提供福利产品,将非政府的社会福利功能正式纳入社会福利政策的整体框架中,如英国的“混合式经济”策略。“准市场模式”强调在公共部门和福利性项目中引入市场竞争机制,打破福利性服务中的垄断现象,增加服务对象的选择权,优化运行效率和服务质量。提高福利使用者的付费比例,体现受益者的个人责任,并约束其福利需求,如美国的“共同生产”、“权力下放”政策。[4]120-123

作为一种变革策略,福利多元化和准市场模式在实践中的地位毋庸置疑,政府与市场共同承担养老服务的责任是社会化养老服务发展中行之有效的探索。国家资源有限,把养老服务作为全社会责任的理念,可以调动社会资源投入社会福利事业,这对社会福利事业的发展是一个有力的推动。西方的民营化实践很好地说明了福利服务提供者和福利服务生产者的角色是可以分开的,政府不再具体操作办理,并不意味着否定养老服务的社会公益性质和政府的主体责任地位,政府仍然作为主要的出资者、政策法规的制订者与监督者。这种合作的逻辑对中国养老服务的发展具有重要的启示意义。

二、社会化养老服务的供需结构分析

在我国,社会化养老服务是在计划经济时期政府“统包”的养老社会福利制度基础上发展而来的。改革开放初期,单纯由政府为“三无”老人提供救济服务的养老服务模式遭遇挑战,出现难以满足养老服务需求日益扩大、公办养老服务机构运营困境等突出问题。针对这些问题,1983年民政部提出兴办社会福利事业要广开门路,采取多种渠道的思路。此后,养老福利服务逐步突破传统的“三无”界限,呈现社会化趋势。20世纪90年代初,随着经济体制改革的不断深入,养老福利服务的领域急剧扩大,社会力量以“民办公助”、“公办民营”等形式参与到改造与扩建中,养老服务机构的投资主体从单一的国家财政投资转变为政府主导下的多种社会力量共同参与。1994年,民政部在第十次全国民政会议上号召“深化福利事业单位改革,加快社会福利社会化进程”,政府开始加大对社会力量兴办福利机构的政策引导和资金扶持。1998年,为进一步推动社会福利社会化进程,民政部在各地探索和实践的基础上,选择13个城市进行社会福利社会化试点,出现了广东、上海、温州、苏州等一批各具特色的先进典型。1999年底,民政部颁布了《社会福利机构管理暂行办法》,就社会福利机构的审批、管理和法律责任等方面进行了明确规定。社会化养老服务经历了十几年自发式的发展探索,开始走上制度化发展的道路。2000年,国务院办公厅转发的《关于加快实现社会福利社会化的意见》中指出,要探索国家倡导资助、社会各方面力量积极兴办社会福利事业的新思路,实现社会福利事业的投资主体多元化、服务对象公众化、服务方式多样化和服务队伍专业化,建立与社会主义市场经济和社会发展相适应的社会福利事业管理和运行机制。学术界普遍认为,社会福利社会化自此突破民政部的局·25·上升为整个政府的行为。此后,政府部门继续推进社会福利事业的改革并完善相关政策法规,进一步促进社会福利社会化的深化。除机构养老外, 2008年全国老龄办发布《关于全面推进居家养老服务工作的意见》,以社区为供给主体,以上门服务和社区日托为主要形式的居家养老服务,作为对传统家庭养老模式的补充与更新,成为发展社会化养老服务体系的一项重要内容。

从发展历程上可以看出,我国的养老服务是在政府不断将空间让渡给社会力量的过程中,试图走出一条政府倡导资助、社会力量广泛参与的社会化道路,但这个社会化效果并不理想。这可以从养老服务供需结构严重不对称中得到体现。从需求层次看,尽管“养儿防老”等传统家庭养老的思想仍在发挥作用,但家庭人口结构的变迁和老龄化社会的到来使居民对社会化养老服务的需求发生变化,由特殊群体需求向普遍性需求转变。根据2009年一项针对长春市城区养老服务状况的调查①测算,城乡愿意到养老服务机构“长期住养”的老年人所占比例已经超过40%,需要社会化养老服务的老年人所占比例已经超过80%。对老年服务的需求也分化为三个层次:一是生存需求,即弱势老龄群体的基本养老需求,主要包括城市“三无”��员、享受最低生活保障待遇的孤寡老人和特困空巢老人。二是普遍需求,即社会平均的大众需求。相比于20世纪90年代,现在有稳定收入的老年人越来越多,依靠子女养老的比例大幅下降,依靠离退休金生活的比例上升近一倍②。为了减轻“4—2—1”型家庭结构给子女带来的压力,中等收入的老龄群体倾向于用社会化方式,享受专业、优质的养老服务,尤其对医疗护理与康复服务、日常维护、日间托养、心理咨询等项目有强烈需求。三是奢侈性需求,即超出社会平均水平的高层次需求。改革开放以来,财富的不断积累造就了一定规模的高收入老龄群体,他们有着优越的经济条件,希望社会为其提供高档的养老社区,接受包括生活护理、医疗服务和精神慰藉等在内的养老—医疗一体化服务。根据长春市城区养老服务状况的调查结果,在需要社会化养老服务的老年群体中,对养老服务生存需求、普遍需求和奢侈型需求的比例约为: 10∶84∶6。这个结构与以工薪阶层为主体的社会结构相对应。

从供给结构看,经过近三十年的发展,在政府的政策引导和社会力量的积极参与下,养老服务实现了从封闭型向开放型、救济型向福利型、单纯供养型向康复型的转变,一个以国家、集体举办的老年社会福利机构为骨干,以居家养老服务为依托,以社会力量举办的养老服务机构为新的增长点的社会化养老服务体系逐步形成。在城镇,政府通过养老福利院收养、给予居家养老补贴、启动养老服务公益性岗位方式为弱势老年群体提供低偿或无偿服务,保障了其公平享受养老服务的权益。养老服务机构建设取得成效,截至2007年底,我国共有各类老年社会福利机构4·2万个,床位数204·6万张,平均每千名60岁以上的老年人拥有床位9·2张③。居家养老服务建设积极推进,各地广泛建立社区日间照料站,医疗护理与康复服务、保洁、日常维护、保姆计时和日托养、代购物、订餐服务、心理咨询、邻里帮扶等养老服务项目都有所开展,社区作为社会和家庭的中间纽带逐渐成为社会化养老服务的重要平台。但社会化养老服务供给结构调整步伐与养老服务需求结构比较明显滞后,具体体现在以下几个方面:一是供给总量严重不足。目前我国各类老年服务机构约有床位数250万张,按照“我国目前需要长期护理的老年人”3 250万计算,床位的缺口大约是3 000万张;按照中国老龄科学研究中心的抽样调查数据2 860万或2 288万计算,床位的缺口大约是2 000—2 600万张;按照“发达国家5%—7%”的715—1 001万张计算,床位的缺口大约是460—750万张。目前仅有0·8%左右的老年人居住在各种形式的养老。本次调查共获得有效样本3 598份,从年龄、职业、收入等层次涵盖了长春市的基本人口特征。根据国家统计局人口和就业统计司:《2009中国人口》, 1994年老年人主要生活来源构成为:劳动收入占25·0%,离退休金占15·6%;子女或其他亲属供给占57·1%;社会保险或救济占1·2%,其他占1·1%; 2008年老年人主要生活来源构成为:劳动收入占19·3%,离退休金占31·5%;子女或其他亲属供给占35·0%;社会保险或救济占12·0%,其他占2·2%。中华人民共和国民政部财务和机关事务司:《2005—2007年民政事业发展统计公报》。机构中,社区福利服务只能为1·1%的老年人提供服务,约有98·1%的老年人完全依靠家庭养老①,与老年人对社会化养老服务的需求相比,供给总量严重不足。二是供给质量普遍偏低。由于市场机制的不健全和市场发育的不成熟等原因,我国的社会化养老服务仍旧处于低水平运营的状态,每张床位每月收费低于600元的比例超过半数,低廉的收费标准使服务质量难以得到有效保证。在从业人员结构上,民政部2001年颁布的《老年人社会福利机构基本规范》中明确规定:老年人社会福利机构应有1名大专学历以上、社会工作类专业毕业的专职的社会工作人员和专职康复人员。为老人服务的机构有1名医生和相应数量的护士。但是在实际操作中,这个原则并没有得到有效落实,老年福利机构的人员配置数目难以量化,各个养老服务机构之间的服务水平参差不齐。[5]39在居住环境上,按照国家相关规定,居住用房使用面积每间不宜小于10平方米,每张床位使用面积不应小于5平方米,配备必要的膳食制作、文体娱乐、医疗卫生、洗浴、消防及办公管理等设备。但一些养老机构并没有严格按照标准运营,普遍存在着人员拥挤、设备简陋、无障碍设施未落实等问题,降低了老年人的日常生活质量。长春市城区养老服务状况的调查结果显示,老年人对养老机构的不满意率高达79·7%。三是养老机构缺乏分类管理。从医学角度出发,应依据老年人健康状况的差异采取不同程度的照料,包括专门护理、一级护理、二级护理、三级护理等几类。而目前我国的养老服务机构没有建立分级管理制度,养老院普遍没有进行功能定位,其收养的老人涵盖从基本生活能自理的一直到长期卧床不起、甚至需要“临终关怀”的。不同类型养老服务机构准入标准与要求的缺失,使入住老年人难以享受到合理的服务。

三、政府与市场的非合作困境

从供需结构的分析中可以看出,社会化养老服务的供给与需求之间无论在数量上还是质量上都存在着明显的失衡,以致一方面社会化养老服务的供给能力与老年人的现实需求之间存在很大缺口,另一方面从20世纪80年代中期至今,养老服务机构的床位空置率始终在20%—30%的高位之间②,社会化养老服务的有效需求不足问题严重。老年人希望获得社会化养老服务的愿望没有转化为现实的有效需求,政府和市场作为供给主体存在着“失灵”的问题。

市场失灵:“公益”与“赢利”的博弈。20世纪80年代以来,养老服务的供给主体开始由政府逐步向社会力量开放,由于养老服务的社会公益性质,政府试图要求进入养老服务领域的社会力量具有非营利性的取向,“社会办福利机构应当坚持非营利的性质和发展方向”③。非营利组织要实现正常运转必须依赖政府组织的委托和政策优惠、企业组织及个人的资金资助,而对于养老服务机构而言,既没有正式的政府委托,也很少获得政府资金支持或慈善捐助。近些年,一些地方开始探索建立床位补贴和一次性建设补贴制度,但标准偏低,难以满足要求④。可以说养老服务行业承担了非营利性的社会责任,却没有获得相应的发展空间,这就迫使养老服务供给者产生通过市场交换获得价值补偿的营利性需求。当盈利的需求与非营利性的要求同时出现,养老服务机构在现实中不得不面临着“公益”与“赢利”的博弈,而博弈的结果往往是两败俱伤:一方面社会化养老服务的非营利性质难以保证,另一方面养老服务机构常常处于低水平运营的状态,以致社会化养老服务供给层次单一难以满足多元化的养老需求,老年人希望得到社会化服务愿望无法转化为现实的有效需求。市场在养老服务的资源配置中“失灵”,具体表现在:第一,养老服务机构运营困难的问题较为普遍。目前,政府扶持、税收优惠、社会捐赠等外部因素在社会化养老服务机构运营中所起的作用相当有限,个人出资与自我经营必然成为民办养老服务机构的主要资金来源。单一的筹资渠道和公益性的社会责任使民办养老服务机构很容易出现资金困难的状况。虽然资金短缺并不一定是所有问题的根源,但几乎所有的民办养老服务机构都面临着一定程度的财务危机。第二,养老服务行业存在“弱势化”倾向。我国养老服务机构的举办者对福利事业、福利市场的认识层次参差不齐。国内大量存在下岗失业人员兴办养老服务机构的情况,与国外通常是由富人阶层或社会贤达来承办民间福利事业的情况迥异。由弱势群体提供对弱势群体的救助很难保证创办者的动机和发展方向,寄希望于举办者的公益精神则会承受道德风险。养老机构的创办者在开办之初各有不同目标,在实际运营中往往以各自目的为导向追求自身利益最大化,这使得有些养老机构在服务水平、服务质量、维护老年人的合法权益和满足老年人福利需求方面有所欠缺。第三,专业化的服务理念没有完全贯彻到实践中。由于生存状况不佳,我国养老服务机构的专业化进程十分缓慢。目前我国养老服务的行业标准还有待建立,尚未出台养老服务机构专业护理人员的技术标准、养老服务机构的等级体系和收费管理标准、养老服务机构各岗位的工作标准、老年人健康评估体系和服务人员评估标准等等。专业化是提高服务质量的必要条件,专业化的缺乏直接导致了社会化养老服务的低资质。

政府失灵:“补缺”与“多元”的错位。市场失灵出现后,需要政府实施必要的补偿,以扩大���办养老服务机构的获利空间,增强其发展的积极性。然而,政府力图为弱势老人和贫困老人补缺、不使养老服务行业的非营利性褪色的出发点,使其关注点长期集中于需要救济的老龄群体,注重基于生存需求的养老服务供给,试图通过增加低水平的服务解决当前的问题。各地政府针对“三无”、“五保”等弱势老年群体采取了包括购买式居家养老、给予养老补贴、养老福利院收养等多种措施,但对于多元化、多层次养老服务供给的培育与支持力度不够。具体体现在政策法规的局限性和政府扶持力度不够两个方面。在政策法规方面,根据《民办非企业单位登记管理暂行条例》和《社会福利机构管理暂行办法》规定,民办养老服务机构的所有权与经营权应当是相分离的。这种规定限制了举办者对民办养老服务机构的所有权,模糊了举办者从组织活动中受益的合法性,在对民办非企业单位的义务和责任做出明确规定的同时却很少论及其应有的权利,政府没有充分考虑人口老龄化导致的养老市场的发展变化,导致现实中困难重重的养老服务机构被法律法规束缚住了手脚,政府的公共管理职能在社会福利领域要么存在着“真空”,要么是干预过度,既“掌舵”又“划桨”。在培育扶持方面,政府对社会化养老服务机构的扶持通常包括直接投资、间接资助和免税等优惠政策。政府直接投资兴办规模化的养老服务机构,由于难以规避的体制性瓶颈使这些投资的最终效果缺乏保障,耗资巨大却未必能达到资源配置的最优化。政府的间接资助大都停留在一次性建设补贴上,建设性补贴对养老服务机构的发展起了积极的促进作用,但社会福利事业的公益性使其投资收益周期通常较长,大量资金沉淀,导致正常运营期间的资金周转困难,因此长期性补贴也十分必要。政府对养老服务机构的优惠政策也往往难以落实到位。2000年国务院办公厅出台的第19号文件明确规定,对社会福利机构的土地、用电、用水、电信等方面给予优惠和优先照顾。这表明国家对社会福利事业的支持态度,但有关部门在具体执行中由于认识上的差异和工作中的互相推诿,导致绝大多数措施并没有到位。

综上,在养老服务领域,“政府倡导资助、社会力量广泛参与”的理念没能完全贯彻到实践当中,政府与市场的职能边界并不清晰,政府或“越位”或“缺位”,既制约了市场的作用,又没有做到完全履责,市场在政府的控制下发育有限,没能承担提供多元化养老服务的责任,政府与市场在资源配置中处于“双失灵”的非合作困境中。

四、政府与市场的双向增权

针对政府与市场的非合作困境所造成的社会化养老服务供需结构失衡问题,需要用合作的逻辑理顺政府与市场的关系,重新定位养老服务事业的性质,避免“公益”与“赢利”的冲突。从国内外现有的经验看,利用市场组织提供社会福利服务的基本前提是“有利可图”,若利润来自于政府的补贴可保持其社会福利性,但现实中政府没有能力完全提供;若利润来自服务对象,又与政府对养老服务机构的非营利性定位相左。这种矛盾的状况使养老服务机构在面向市场的过程中由于定位不清而出现不适应的状况。养老服务从广义上来说具有公共产品的社会公益性质,市场对公共产品往往难以有效定价,这是强调养老服务非营利性的一个重要原因。但在当前养老服务需求日益大众化的背景下,可以说养老服务的公共产品性质已经局限于提高社会总体福利水平的正外部效应上,养老服务的需求已经逐步分化为生存需求、普遍需求和奢侈性需求等不同层次,不存在产品消费边际成本为零的情况,市场已经初步具备对养老服务进行合理定价的能力。大连就出现了每月收费6 000元的高端养老服务机构一床难求,而价格低廉、服务层次不高的养老机构少人问津的局面,这充分说明了老年人已经根据自身的需求做出了选择,市场作为资源配置的方式有能力对需求做出适当的反应。因此,政府应该重新审视养老服务的非营利性质。当然,养老服务行业的特殊性使其不可能完全成为市场化的营利机构,应在政府指导下适度放宽养老服务行业的非营利性要求,变“非营利性”为“有管制的市场化”,充分释放市场活力,发挥市场在资源配置上的优势,建立政府与社会的新型关系,形成“政府搭台,民间唱戏”的公共事务合作共赢局面。

政府与市场共同承担养老服务的责任是社会化养老服务事业发展的最终归宿。面临市场发育不健全、政府责任不到位的现状,我国的养老服务事业需要通过双向增权共同促进养老服务事业的健康发展。在社会化养老服务供给中,市场对应的是正式组织,体现的价值是选择和自主;国家对应的是公共组织,体现的价值是平等和保障。政府与市场的通力合作可以通过以下几个层面来实现:首先,政府要将社会福利的供给向民营部门转移,政府在社会福利中的直接供给角色转变为福利服务的规范者、购买者、管理者、仲裁者以及促使其他部门从事福利服务供给的角色。同时加大对养老服务机构资助和免税的力度,政府作为主要出资者、政策法规制订者与监督者的权利与责任要进一步加强。其次,充分释放市场的活力,重视服务使用者的购买力,合理配置资源,使服务和经营变得更有效率。最后,政府把自由市场同基本的社会福利结合起来,对养老服务体系实行分类管理。针对基本需求的补缺型供给,政府作为各阶层社会成员利益的最终保障者,要通过政府投资使弱势老年群体公平地享受养老服务;针对普遍性需求的大众型供给,政府作为调节者要提供良好的政策环境,给予合理的资金支持,引导市场充分发挥作用;针对奢侈性需求的高端供给,在政府必要的指导下,市场起主导作用。通过分类管理,在政府与市场合作的框架下实现资源的合理配置和照顾社会弱者的理想。总之,通过政府与市场的双向增权,避免低资质养老服务的大量重复供给,同时防止过度市场化导致的服务价格畸高或社会排斥,最终实现社会化养老服务领域社会效益和经济效益的统一。

[基金项目]国家社会科学基金项目(08BSH005)

[作者简介]付　诚,吉林省社会科学院社会学所所长,研究员;王　一,吉林省社会科学院社会学所实习研究员。(长春　130033)

[参考文献]

[1]蒂特马斯:《社会政策10讲》,香港:商务印书馆, 1991年。

[2]唐钧:《社会政策:国际经验与国内实践》,北京:华夏出版社, 2001年。

[3]安东尼·吉登斯:《第三条道路———社会民主主义的道路》,北京:生活·读书·新知三联书店, 2000年。

[4]戴安娜·M·迪尼托:《社会福利:政治与公共政策》,北京:中国人民大学出版社, 2007年。

[5]张良礼:《应对人口老龄化———社会化养老服务体系构建及规划》,北京:社会科学文献出版社, 2006年。