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段华明事故灾难汇成的警策

2007-07-09 作者：段华明

　中共中央政治局3月27日第30次集体学习，主题是国外安全生产的制度措施和加强我国安全生产的制度建设，强调要深入把握事故的规律和特点。这方面，比较有名的有海恩法则和蝴蝶效应。

　　飞机涡轮机发明者海恩提出一个飞行安全法则，指出每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆及1000起事故隐患。海恩法则以明确的数据和事实警示，任何事故都是有原因有征兆的；安全事故是可以预防并避免的；再好的技术，再完备的规章，实际操作中也无法取代人的素质和责任心。

　　看似偶然的事故，实则是安全意识淡漠、违章侥幸等必然原因所造成。2005年梅州兴宁市大兴矿难的上个月，兴宁市福胜煤矿就发生透水事故，造成16人遇难，为此省政府要求当地煤矿全部停业整顿，但大兴煤矿并未停止生产，以致发生特大透水事故，造成123名矿工丧生。

　　人们对安全事故普遍存在一个误区:只重视对事故本身进行总结，甚至会按照得出的结论“有针对性”地开展安全大检查，却往往忽视对事故征兆和苗头进行排查。而未被发现的征兆与苗头，就成为下一次事故的隐患，长此以往，便呈现连锁反应。一些安全事故，甚至重特大安全事故接踵而至，问题就出在对事故征兆和苗头的忽视上。

　　无数事故灾难汇聚成警策:任何安全事故总有征兆，不仅要见微知著，防微杜渐，把隐患消灭在萌芽状态，而且善于从其他事故中吸取教训，一落叶而知秋。执行机制是，思想认识上警钟长鸣，制度保证上严密有效，技术支撑上坚强有力，监督检查上严格细致，事故处理上严肃认真。

　　再来看蝴蝶效应。气象学家洛伦兹提出一只南美洲亚马孙河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀，导致其身边空气系统发生变化，引起四周其他系统相应变化，可能两周后在美国德克萨斯引起一场龙卷风。蝴蝶效应发人深省:一个坏的微小机制，若不加以及时引导调节，会带来非常大的灾难。

　　西方流传一首民谣:丢失一个钉子——坏了一只蹄铁——折了一匹战马——伤了一位骑士——输了一场战斗——亡了一个帝国，这是军事和政治领域的蝴蝶效应。1998年亚洲金融危机，2003年由最初一两个患者演变成波及全球的SARS，乃是现实当中的蝴蝶效应。

　　古今中外一些群体性闹事风波，一开始常常只有少数人，由于疏于监察和防范，后来才发展到难以收拾的地步。去年法国巴黎骚乱蔓延，是一名内政部长不假思索地称弱势群体为“暴民”，侮辱性词汇激化了矛盾，使主谋者煽动其他阶层人员加盟，也使同情者倒向与政府对立，使看热闹者转化为参与者。

　　起因微不足道，最终却导致矛盾激化，时有发生。有的是一时难以化解的矛盾与感情纠葛，领导与群众、同事之间一点小小的误解摩擦；有的是一个漫不经心的举动，偶然事件激发了不满情绪；同样一件事，在这群人里没什么反应，在另外一群人里就会闹事；有时看似不相干的原因，街头纠纷，也会导致矛盾激化。2004年重庆万州事件，起因是有人在路上打了人并自称是什么公务员，由此聚集了上十万人，发生焚烧警车、打砸政府办公楼以及哄抢物品的事。近来一些较大的群体事件，多是由于地区和部门的领导干部警惕性不高，工作不深入，失职渎职，形式主义、教条主义和官僚主义，一些群众的不满情绪不能及时发现，一些不稳定苗头不能及时化解，酿成不该发生的事端和风波。

　　战国时宋玉《风赋》曰:“风起于青萍之末，侵淫溪谷，盛怒于土囊之口。”是说风从地上产生出来，开始时先在浮萍草头上轻轻流动，接下来吹遍河流山谷，最后聚集在山口，成为盛怒的飙风了。还有古话说的“失之毫厘，差以千里”、“患生于所忽，祸起于细微”、“千丈之堤，以蝼蚁之穴而溃”等等，乃是中国古典智慧中的海恩法则与蝴蝶效应，对于防范事故灾难有着规律性启示:未雨绸缪，曲突徙薪，先下手为强，防患于未然。

　　（作者系中共广东省委党校现代化战略研究所教授）

来源：《南方日报》

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