医务社会工作实务模式的拓展及制度设立

——以某高校实习基地专业实践为例

祝平燕 曹富平 祝松

文章来源于《社会工作》2011年第12期

　　一、医务社工实务模式的研究现状

　　医务社会工作是指医务社会工作者将相关的价值理念与专业方法运用于医疗、卫生、保健等机构中，协助患者及其家庭解决与疾病相关的各种心理、社会性问题，从而营造一个良好的医护患互动环境，促进个人、组织与社会的发展。

　　目前，发达国家医务社会工作的发展已比较完善，其服务范围广泛，服务内容多种多样，医务社会工作者活跃于医务实践活动中，在疾病治疗、精神健康、康复照顾等领域发挥着越来越大的作用。而我国医务社会工作还处于起步阶段，尤其是内地发展较慢。近年来，伴随医务社会工作重新起步，国内一些学者开始注重对该领域的研究，取得不同程度的进展。2008年，刘继同与其他研究人员编写《医务社会工作导论》一书，首次系统提出中国医务社会工作专业服务体系建设的议题，并勾勒出基本结构性框架和服务体系，旨在为我国医务社会工作建设提供较为明晰的思路和发展方向(刘继同，2008)。刘继同又从医务社会工作服务模式研究出发，指出3种模式：医院自发成立模式、外来进入模式、“无意识”模式(刘继同，2006)。同时，学者刘岚、孟辉则对医务社工的发展归纳了5种实务模式：历史渊源模式、社会工作推进模式、公共关系管理模式、医患纠纷处理模式、康复医学模式(刘岚、孟群，2010)。其他如花菊香、刘俊、顾昭明等主要集中于医务社工对医患关系、临终关怀、精神健康几大领域开展的介入研究，而对医务社工的发展模式研究相对较少。

　　二、医务社会工作实务的理论依据

　　理论基础是实践方法展开的前提，在医务社工工作过程中运用相应的理论及方法对医务社工的实务运作有重要的指导意义。

　　(一)优势视角在情境中的理论运用

　　优势视角是社会工作领域运用的一个重要方法，它“强调以人的优势为核心，在对案主进行帮助时将关注点聚焦在发现并发挥案主自身的优势和潜能上，并利用这些优势对案主进行帮助并使其得到自我发展。”(付立华，2009)优势视角的实践要求社工从一个完全不同的角度来看待案主、他们所处的情境，不再是孤立的或专注的集中于问题，而是把目光投向可能性。使案主在创伤、痛苦和困难中，看到自己的潜力。优势视角作为社会工作的基本方法和技巧，它针对不同的人群和不同的环境。

　　医务社工在具体的操作中，根据患者所处的情境和病情：1.相信每个个人、家庭和社区都有优势，都有患者存在自我发展的潜能。医务社工实践者在与患者沟通过程中必须对患者的故事、叙事和陈述保持足够的兴趣并尊重之，这才是指导实践最重要的前提，这才对医务社工发掘患者优势提供可能。发掘患者的潜在优势，鼓励患者运用优势自我发展。2.创伤和疾病具有伤害性，但他们也可能是挑战或机遇。局限于人们思维的“损害”模式已经深深地扎根于脑海之中，同时带来的只会导致阻碍、悲观以及受害者的思维模式。患者不能因受到创伤就被定义为超越了自我恢复能力。医务社工应注重对“挑战”模式的培养，认为所有的患者都是积极发展的个体。每一次的创伤可视为对自己人生发展和成长的挑战，患者是在不断地挑战中找寻自我。3.让患者相信医务社工，并达成良好的合作关系。助人者与受助者必须建立平等的关系，助人者有责任让每位受助者相信自己的能力。患者与医务社工的合作可以让医务社工避免受到“先入为主”因素的干扰，改变医务社工的家长式作风、责怪受害人和对患者先入为主的看法。4.相信所有的环境都具备可利用的资源。相信每一个在环境中，都有一些东西可以付出，并且都会有一些别人急需的东西，如知识、勇气、资源或才能，或时间与地方。医务社工首先要引导患者相信周围存在这样一种可供利用的资源，其次才能更好地挖掘资源为患者所用。

　　(二)复元理论

　　“复元是一种个人改变态度、价值、感受、目标、生活技巧以及角色等之深沉且独特的过程。它是一个让生命满足、人生有希望以及存在有贡献的生活方法。复元涉及发展新的生活意义及目标，可以使人超越精神障碍带来的苦难。”(宋丽玉，2005)它不是一个完美的直线过程，有时是一个不定、摇晃，甚至滑落到原点，再重新开始的路线。所需的是面临失能的挑战以及重新建立内在新的、重要的统合与意义感，并且超越失能的限制；所盼望的是能够在小区生活、工作与爱，并有所贡献。

　　复元理论从生命本源的角度解释人存在自我改变的强烈意识，它站在哲学高度看待生命本元，现在作为一种理论和方法既被医学所用，也为社会工作所用。医务社工处在医学与社会工作的交叉地带，它应该运用复元的视角看待患者。复元理论被运用的理论前提是：1.承认复元是一个持续的过程。复元从医务社工的角度来讲，它强调对患者照顾需要一种循序渐进的过程，伴随着患者生理状况的稳定，心理层面的成熟也逐渐呈现。相信这个动态的过程一直持续，医务社工应该用发展的眼光看待，在面对患者的问题时不能操之过急。2.复元是一种被人们期待的结果。复元希望人们在经过时间转移的过程中，人们会达到预期想象的目标。医务社工的工作终点就是寻求患者的彻底改变，达到创伤及病变前的状态，甚至超越之前。复元作为一个过程的同时，也被期待为一个圆满的结果。患者的最终理想状态就是达到完全康复，医务社工正是作为一种“助力器”，给予患者改变的力量。3.抗逆力的重视。人类是社会化的产物，在不变的环境下会保持原来的生活状态。当环境发生震荡时，人类会产生焦虑的情景。患者在面对复元的过程和结果后，在生活状态不变的状况下会保持不变的生活。当患者在面对一种突发的刺激时，可能会激发原有的心理焦虑，会带来创伤或病变后病态。因此，医务社工在患者初期复元的结果达成后有必要对患者再次进行跟进、观察，以确保患者能真正达到复元。

　　(三)赋权理论

　　“赋权(Empowerment)是现代社会工作理论的一个重要概念，意指赋予或充实个人或群体的权力。”(范斌，2009)赋权概念的价值取向则在于，引导个人、家庭、社群和社区采取乐观的态度，积极参与决策和通过行动来改变自己的不利处境，提升自己的权力和能力，从而使得整个社会的权力结构更趋公正。“赋权理论的核心所在能将其理解为一种表达关系，而非一种技术或手段。”(Dennis Saleebey, 2004)在赋权关系中，每个人都被赋予了重新的定义。

　　了解赋权理论意义，必须建立在集中前提下：1.探求人们和社区内部的力量，必须推翻和抛弃歧视性标签，相信每个人都是平等的，都具有赋予自身新定义的机会。在医务社工面前，相信每位患者都具有平等接受服务的机会，而不是带着“弱势群体”的标签。肯定每位患者都具备重新获得生活的权利，重新建立创伤后的生活状态。2.让受助者远离“被帮助”的思维定势，摆脱为个人、家庭和社区提供资源链接机会的局限。医务社工在接触患者的同时，前提是不能为患者承诺“我能带给你什么”，而是让患者发觉自己“能做什么”。避免给患者带来被动的思维定势，避免承诺。3.将受助者视为积极的能动主体。相信个人具备自我改变的机会，医务社工应该相信每个患者都具有自我“复元”的机会。医务社工只是在患者恢复的过程中起到“催化作用”，引导作用。4.个体应该关注个人与家庭、社区间的环境因素。个体不能摆脱环境而单独存在，在人类行为与社会环境中强调环境对于人的重要性。个人的自我发展需要结合环境的客观因素，需要借助环境提供的有利条件，这种有利条件需要自己挖掘，自己发现。患者在医院期间，医务社工能够做到的是让患者认识到生命存在的意义，让患者自身增强生命的意识。患者在家庭中，需要通过家庭的内部情景发展自己的新能力，获得积极生存的机能。5.受助者作为社会中被剥夺的群体，应该具有为自己争取权利的精神指向。受助者相对于大部分群体而言，是相对弱势的群体，他们应该具备积极为自己争取权利的动力指向。患者作为遭遇病变或受到创伤的群体，应该相信自己与健康者一样，有必要、有能力为自己争取生活保障的权利和发展自我能力的权利。

　　三、“三位一体”实务模式的拓展

　　医务社工的发展目前在我国正处于探索阶段，为把医务社工向更专业化、职业化的方向推动，需要多方面的协同带动。

　　目前医务社工实践多数仍局限于医院中，也有学者提出医院医务社工和社区医务社工的说法，但是在笔者看来，上述学者的提出是按照患者所在场域的不同将患者所面对的服务分割开来，由多个医务社工进行介入，分阶段、分场域进行服务。而本文主旨是通过医务社工对患者进行一站式的跟进，将对患者的状态体现一个动态的发展过程，医务社工也会通过这种连续的帮助获得对患者的最大观察。

　　笔者通过两次医务社会工作的实践，总结患者“在医院”流动性大、个案难跟进等问题，提出应对的策略：通过对患者生活场域的改变，将医务社工的工作范围扩大至家庭和社区，建立一套从医院到家��再到社区的一整套服务模式，即“医院——家庭——社区”三位一体模式。这套模式的建立是与“预防——治疗——发展”的模式建构互相契合，即一一对应“家庭——医院——社区”三位一体模式建立的工作策略，这种模式的建立可以产生多方带动，使医务社工的发展向更专业化、职业化的方向迈进。

　　(一)医务社会工作者“在医院”的介入

　　“在医院”是医务社工首要介入的场所，根据患者患病住院的常理，医院是医务社会工作开展的第一步，从某种意义上讲也可以看作是医务社会工作的“治疗阶段”。因此，把患者问题放在这个场域中解决是最简洁、最有效、最省力的方法。但是在医院中也要根据病情的进展开展医务社会工作的服务工作，以下从手术前后进行分段开展。

　　1.手术前的危机干预和心理调适

　　手术是对患者身体完整性的人为创伤，目的是为了取出病变或修复损伤。患者可因手术成功而康复，但也可能在手术中发生意外，甚至死亡。手术也是一种极为严重的心理刺激，因而人们常对手术产生恐惧反应。患者在发生突发性病变，或是突发性创伤性时，由于接受不了手术的现实，心里受到的巨大的冲击，这种冲击积压的过久就会形成一种心理创伤。手术前患者会出现焦虑，通过具体反映出一些症状，如心悸、手抖、坐立不安、紧张，似将有大祸临头之感。患者在手术前出现焦虑是可以理解的，术前焦虑的轻重程度会不同程度的影响手术的效果。

　　患者刚进入医院时，通过医务社工的及时介入，并积极开展工作，预防和治疗各种焦虑情绪的发生。这就需要医疗社工在第一时间接触患者，并对患者进行干预，为患者进行手术前的心理咨询，解除不必要心理障碍。有研究表明“在术前对患者进行心理评估，并给予心理防御咨询及心理干预措施，可降低患者术后情绪障碍的发生率，减轻患者的医疗和家庭负担”(季建林，2008)。患者在入院时首先是通过急诊室和门诊的诊断，才开始正式进入医院治疗。还有的患者在诊断后处于观察期中，没能及时的安排手术，等待医生进一步的观察、确认。急症室、门诊室、术前观察病房是首要接触患者的地点，并处在患者手前的时段。因此，对这3个部门应该进行医务社工的介入，使患者基本了解手术的性质、方法，可能发生哪些问题，术中、术后注意事项，让患者有充分的心理准备。并且给患者提供术前的心理预防咨询及心理干预措施，对防治患者心理疾病的发生和心理状态负方向转变起到积极作用。

　　2.手术后的压力调适与社会支持

　　鉴于两次医务社会工作实习的基础，笔者认为术后患者的临床表现集中在：第一，对手术成功与否的担忧和术后恢复状态的焦虑。第二，高昂医疗费用的压力。

　　“创伤往往造成患者肢体伤残，面容受损，使学习或工作困难，经济受损或个人前途受挫等，自然使患者出现抑郁反映。”(季建林，2008)经过手术的实施，很大可能会造成患者肢体伤残，会使患者产生术后的“焦虑感”。患者将这种“焦虑感”通过一定的方式发泄，而发泄的对象一般是家属、医生、护士、同病房患者。一方面，对家属的发泄属于“内部”家庭压力分担，这种状况会因为家属的理解得到及时调适。另一方面，患者对医生和护士的发泄就会产生一定的医患矛盾或医护矛盾。因此，对于这种医患关系的调适，还需要医务社工在患者产生这种“焦虑感”之前进行调节。然而在实践中的个别案例也反映出患者与患者之间的矛盾，这种矛盾也是因“焦虑感”的影响，使患者不能容纳他人的个人习惯，以至于患者之间产生矛盾。例如，同病房的患者可能因为其中一位打鼾，或者具有某种心理的厌恶情绪，不愿与病友同住一间病房等。对于以上存在的种种矛盾，医务社工会及时的与患者进行沟通、交流，争取在矛盾激化之前给予解决，防治冲突的发生。

　　高昂的手术费用，会让大部分人群在住院期间产生焦虑。现在存在承担费用的主体主要有个人、肇事方、所在单位、社会保险、商业保险等，而对于大部分患者来讲，费用大多还是自己承担。根据对所有住院患者心理状态的分析，发现在所遇到的个案中大部分是因为患者不能承担高昂的医疗费用所引起的。这就给医务社工一个启示，“在医院”期间对患者的关注主要还是基于住院费用承担的问题。在其他费用的补偿方面主要涉及到以下政策法规：新农村合作医疗保险的补偿手续和金额、交通肇事赔偿的涉及方面和相关的法律程序、工伤鉴定的程序和部门、伤残鉴定的指定医院等。通过对以上政策法规的咨询，也体现出广大群众在不断的为自己的利益进行维权，争取获得属于自己的那份补偿。

　　(二)医务社会工作者“在家庭”的介入

　　“在家庭”是继“在医院”之后的一种必须经历的场域，其承接的是更为核心更为复杂的问题，包括医疗费偿还、生活状态复元、家属心理替代性创伤调适等，它对应的是“预防”这一环节。进入家庭是对医务社工“在医院”工作的一种延伸，也是对案主的困难进一步帮助的体现。

　　由于家庭多元化因素的构成，需要多方的配合与合作。“在家庭”要建立起以医务社工为引领，以家庭社工为主导，以家属为辅助进行多方的协调合作，综合运用多种社工技巧才能对患者的问题和困难得到最大限度的解决。台湾学者徐震、林万亿认为，家庭社会工作是指社会工作人员应用社会工作的原则与方法，为增进家庭生活，扩大家庭功能，而对家庭所提供的服务与治疗。香港学者马丽庄指出，家庭社会工作就是指帮助求助的家庭发展，并运用自身的及社会的资源，增强家庭日常功能，改善家庭关系和解决家庭问题。由此可见，家庭社会工作是以家庭为核心，当家庭成员由健康变成患者的时候，则患者已成为家庭的核心，即家庭社工也以患者为核心，家属是围绕患者为焦点的，家属心理状态的变化直接影响患者的心理情绪变化。

　　1.家属心理替代性创伤的调适

　　家属在患者受伤住院后，首先想到的是如何保全患者的生命，其次才会意识到交付医疗费用的艰辛。因此，患者从医院返回家庭，对患者家属来说是一个很大的挑战，这不仅源于生活压力，还取决于心理因素。一个健康的人，突然转变为一个残疾人，这种突然性会给家属造成创伤，即“替代性创伤”。当患者家属在目击患者遭受的破坏性场景之后，对其自身的损害程度超过自己的心理和情绪的耐受极限，间接导致的各种心理异常。这些异常现象，通常都是出于对生还者及其创伤的同情，而使自己出现严重的身心困扰，甚至精神崩溃。在面对创伤时，每一个人都会以现在和过去的内在经验去调适和回应。创伤来自于外界，而应对创伤的能力，除了与患者个人的人格因素有关之外，更与他的家庭及人际关系有关。家庭是直接承担心理创伤的群体，患者生活的不便给患者家属造成了很多负担。然而这种突然变故产生的心理变化会引起患者家属对未来产生忧郁的情绪。生活、心理的双重压力很容易让患者家属变得消极，对未来失去信心。因此，医务社工应该进入家庭，联合家庭社工共同对患者家属进行及时、有效的心理疏导十分必要。

　　2.生活状态的复元

　　因为患者手术的缘故，会为家庭带来大额的治疗费用，同时也会失去一条经济来源。巨大的生活压力承担在患者家属的身上，不仅对家属而言，对患者来讲更是一种压力。他不愿意看到自己的伤残导致配偶、父母或子女的负担，由此引起的种种心理猜想不会对患者身体的恢复产生积极的作用。因此，医疗工作者应该积极鼓励患者，激发患者的“重生”欲望，增强自立的心态。对未来的生活树立信心。患者在良好的心态支持下能尽快的得到康复，并找到自食其力的方法，开展适合自己的生财之道。

　　康复医疗知识的运用。对患者来讲，出院并不意味着身体恢复。这就需要医务社工将出院后的健康恢复知识对患者讲解，让患者拥有常规的锻炼，更多的自己注意自己的习惯，以有利于身体的康复。

　　再次，笔者要强调的是，对于医务社工进入家庭的这种模式，可以联合家庭社工共同对案主进行帮助，已达到专业性的效果。

　　(三)医务社会工作者“在社区”的介入

　　“在社区”是从“在家庭”场域中转变过来，它承接了家庭不能承担的任务，所面对的是超出家庭范围的问题，它所对应的是“发展”的环节。

　　1.从“治疗”视角出发，认为它的任务是以解决独立家庭不能完成的问题出现的，它旨在通过医务社工、家庭社工、社区社会工作者、残疾人社会工作者等的共同介入，集中优势资源解决患者所遇到的问题。这个场域也极容易达成集体共识，集合相同病理的患者组成一个集体，形成同病理小组，达到小组成员间“自助”，并为共同的生活环境获取资源。

　　2.而从“发展”视角来看，它的主要任务是以卫生、保健为主，重在树立一种健康的生活理念。或是从某一种角度也可以看作是“预防”，为了社区居民生活质量的提高，医务社工和社区的工作人员共同宣传交通安全知识、生活保健常识等。对于整个社区的居民来讲，定期的开展健康、安全知识的宣讲，对居民的生活来讲很有必要。医务社工可以邀请社区中因为不注重健康和忽视安全常识所导致住院的患者给居民进行讲解，和居民共同分享珍惜生命的意义。社区居民也会因为现实的案例给自己产生的震撼而更加注重自己今后的生活方式。

　　获取社会资源的支持对患者后续生活问题起到一定帮助作用，医务社工联合社区工作人员共同为案主获取社会资源的支持。一般对于社区居民来讲，比较容易争取的是社区企业的捐助。医务社工联合社区工作者进入社区企业，为患者寻求适合自己的岗位或者可以直接利用的资源。这样对于促进患者生活状况的改变和提升社区企业的形象具有很大的意义。医务社工和社区工作者可以通过争取各种公益基金给社区具有共性特征的居民以帮扶，还可以通过社区捐助方式，为在院期间的患者提供救急费用。

　　笔者基于两次参与医务社会工作的实践，在实践过程中不仅初步的掌握了医务社会工作一些基本的工作技巧和方法，从中尝试的探寻适合中国医务社会工作发展实务模式。鉴于目前国内医务社会工作的发展还处在雏形期，这就需要当前的医务社工在实习或是工作中不断的发现、探索，开创一种适合中国医务社会工作的发展模式。

　　四、实务模式开创下的制度支撑

　　医务社会工作实务模式的开展、实施需要一定的制度做支撑。医务社会工作目前还处于发展初期，医务社工的队伍还没有形成一定的规模，所以对制度要求还没有凸现出来。鉴于医务社会工作发展的前景，这种医务社会工作制度的建立会逐渐形成一套体系，这里笔者就制度的初设简单地谈一些看法。

　　制度设立必须建立在一定的基础之上，即制度设立必须建立在一种成型的运作环境下，它包括现有的外部环境、人才构成、运作机制。

　　外部环境是指某种事物发展所具有的客观条件，针对目前人们对医疗保健的重视，医务社会工作的发展也逐渐走向社会；对于医患关系紧张的现状，医务社会工作的发展更是势在必行；社会工作的多领域拓展，给医务社会工作提供了一个有力的发展平台；国外医务社工工作模式的借鉴，更为我国医务社会工作的发展提供动力。

　　人才的构成是主观因素，也是某种组织发展的决定因素。随着各个高校社会工作专业的开设，培养了许多社会工作专业人才，继2010年国内第一届社会工作专业硕士(简称MSW)的招生更体现出社会工作强大的生命力。社会工作硕士的招生体现出社会工作纵向的发展速度，为了培养更为专业的理论性人才；国家社会工作师、助理社会工作师的招考同样体现出社会工作纵向的发展速度，为了培养更为专业的实务型人才。而社会工作各个方面的发展也在迅猛发展，如社会工作服务领域的开展扩大至家庭、社区、医务、残疾人、妇女、老年人等。这里医务社会工作的开展已在多种地区试点，并获得很好的成效。

　　运作机制是指某种组织的内部构造及发展运作模式，这里指的是医务社会工作的程序和方法。目前的医务社会工作是在医院中设岗，并在医院中从事医务社会工作的一种模式，这种模式主要体现在“在医院”环境中。它的工作绩效评估仍是由院方聘请专门的社工专业人士进行评定，目前已经形成了一套工作——评估的方法。

　　针对以上所提出的三种要素，这里要将具体的制度加以落实，试着构建一种制度。

　　外部环境的支撑需要国家政策的支持，需要各政府部门的推动。下面是针对医务社会工作的开展所提出的几个建议：卫生部门支持，医务社会工作在医院中设岗。由国家卫生部门支持，由社工机构向各个医院提出医务社工设岗请求，并说明医务社工的重要性，并要求开设医务社工岗位。卫生部门推动，扩大医务社会工作者的知识领域，由医院对医务社工的医学常识进行定期的培训。作为调节医患关系的医务社工，应该多学习医学常识，方便给患者解答简单的医学常识。由当地卫生部门组成定期的组成医务社工研讨班，分享最新的医务社会工作方面的动态。医务社工在实践的领域也注重对理论知识的学习，跟上学术发展的脚步。

　　人才构成需要政府财政的大力支持，人才的引进给传统单位增加了活力，提高了工作质量和工作效率。具体的制度建议如下：人才的引进需要民政部门的考核，为了提高医务社工的专业性。加强考核制度的建立，有助于提高医务社工队伍的纯度；民政部门举行严格的入岗考试制度，完善医务社工的录用制度。提高医务社工的工作门槛，招收高学历、实务经验丰富的人才；民政部门组织专家组对入岗前医务社工进行考核，鼓励引进实务领域研究广泛的医务社工人才；医务社工应该加强与义工、志愿者三者的结合，扩大礼物社工的服务力量。同时在医院中和家庭中要充分重视护工和家政服务人员的力量，联合护工、家政人员共同为患者的进行康复照顾和心理疏导。因此，需要医务社会工作人员具有多种领域的社会工作知识和具有能链接到社会资源的能力。

运作机制是一个组织生命力得到延续必须具备的工作程序和方法。1.医务社工具有民政部门注册的社工机构所归属。医务社工虽然是在医院中设岗，但是它的归属却不属于医院，而是由专门的社工所承担，这也是为了作为“第三方”更好的调节医患关系所做的调整。医务社工由社工机构所归属，也是为了医务社工能够的走出医院，走进家庭，走进社区开展医务社会工作。2.由民政部组织，各社工机构支持组成专门的社会工作评估团队。社会工作的评估是考核医务社工工作质量和工作效率必须的步骤，需要一个专门的机构领导、专业的人员组成。

参考文献：

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　　[2]Dennis Saleebey编著，李亚文，杜立婕译．优势视角——社会工作实践的新模式[M].上海：华东理工大学出版社，2004.

　　[3]季建林．医学心理学[M].上海：复旦大学出版社，2008.

　　[4]刘继同．转型期中国医务社会工作服务范围与优先介入领域研究[J].北京科技大学学报(社会科学版)，2006, (01).

　　[5]刘岚，孟群．当前我国几种医务社会工作实务模式比较[J].医学与社会，2010, (2).

　　[6]付立华．优势视角下的社区矫正介入策略研究[J].中国社会科学院研究生院学报，2009, (5).

　　[6]宋丽玉．精神障碍者之复健与复元——一个积极正向的观点[J].中华心理卫生学刊，2005, (18/4).

　　[7]范斌．弱势群体的增权及其模式选择[J].学术研究，2009, (12).

作者单位:祝平燕、曹富平，华中师范大学社会学院；

祝松，广州军区武汉总医院