内容提要：近代以来，对应国家卫生建设从文化轴心向制度轴心、从国家本位向社会本位的两轮周期性转变，医患纠纷在民国时期与当代出现了两次从“隐而不彰”向“公共问题”的转化。在民国时期，国家卫生建设在“医学殖民”的危机环境下采取了激进效仿西方的形式理性路线，普通民众被置于“卫生行政规训”的客体位置，中西医之间不同的价值伦理与技术手段引发了医疗秩序失衡，医患纠纷集中于东南沿海城市地区的西医领域；在当代，因应新自由主义全球扩张的“市场化医改”，国家采取了财政支持弱化与卫生行政控制的辩证策略，缺乏制度保障的患者与缺乏职业自主性的医生不相适应使得“国家-医生-患者”的关系结构发生了系统性分离，医患纠纷集中于城市公立医院并呈现出风险演化趋势。在跨越时空情境的比较研究中，本文发现：民国时期与当代医患纠纷的共性在于医疗场域中社会性与公共性之间的张力未能得到有效化解，但中国卫生现代化的不可逆性亦决定了国家卫生建设需要在发展中寻求秩序。这要求我们对当前医疗场域中社会团结弱于社会连结的失衡现象保持警惕，在“厚民生”的治理主旨下打造“国家在场、社会有序”的卫生建设格局。

关键词：国家卫生建设；医患纠纷；民国时期；当代

作者简介：石任昊，华东政法大学社会发展学院

一、问题的提出

医患关系本是体现人文关怀与科学理性相统一的伦理关系，也是透视国家对社会进行卫生治理安排的社会关系。20世纪80年代以来，中国开启市场化取向的医疗改革，“看病贵、看病难”成为影响民众卫生保健与公平认知的严重问题，医患关系持续恶化。综合来看，医患纠纷是医患互动的特殊表现，是病患在获得与使用医疗服务的过程中，基于医生的执业行为产生的一种冲突性现象，是当代中国语境中“阶段性”与“特色性”的社会事件。

然而，医患纠纷“被问题化”究竟是新现象还是旧命题？事实上，自近代以来，中国的医患纠纷出现过两次从“隐而不彰”向“公共问题”的转变：一次发生在以辛亥革命为时间节点的民国时期，1934年甚至被时人冠以“医事纠纷年”之称；一次发生在以改革开放为时间节点的当代中国，2000年之后“医闹”“医暴”事件频发。为何将具有高度伦理性、专业性的“医患纠纷”追溯至中国建设民族国家的初始阶段，它又为何会在两次社会转型期“规律性”地出现“历史的偶遇”，其背后的发生机制有何异同？对此，医疗社会史研究提供了一个抽象的解释框架：“近代以来医疗领域发生的所有变化，与其说是中西医冲突与融合的后果，毋宁说是‘现代中国’完成基本构造与建设任务的一个重要步骤”（杨念群，2006：409）。从中，我们已经体察到了“医学政治化”的意味，即包括医患纠纷在内的所有医疗实践被更加宏大的建制性力量所裹挟——中西方交锋下的国家卫生建设。

所谓“国家卫生建设”，源自西方生物医学科学化进程中，国家通过构建现代医学的社会化组织形式来履行保障民众生命健康权的公共责任，核心是国家通过将医疗制度收束进自身控制秩序以获致政治合法性认同的卫生治理演进（Macpherson，1987；杨念群，2006）。在中国情境下，针对国家卫生建设如何影响医患关系并导致医患纠纷这一问题，聚讼纷纭。综观这些研究，大致包括两种观点。第一种观点是从文化和技术的角度对近代“中西医之争”引发的制度移植进行分析，认为后发现代型国家的医疗发展带有效仿性，但西医内含的价值伦理和技术操作与中国的医疗文化不匹配（Lei，1999；胡成，2013），民国时期医患纠纷的发生起因于西方医疗制度在本土化过程中对传统医患信任模式的“破而未立”（马金生，2016）。第二种观点是从当代“市场转型”背景下医疗供给和可及性的角度给出的解释，认为从再分配体制向市场体制的过渡过程中，国家弱化了医疗服务的供给责任（Duckett，2011），效益导向扭曲了院方的执业性质和专业权威，改革开放之后的医患纠纷亦是医患关系中“制度信任”与“人际信任”双重解构的必然结果（姚泽麟，2017；张晶，2019）。上述两种观点的共识是，在中国，卫生的现代化进程并非一个自发的过程，而是受到历史和社会结构的制约。从宏观层面归因“医患失信”整体延续了现代性视域下的纠纷生产理论，强调医患纠纷不仅是一种因外部医疗体制转型而诱发的客观性纠纷，也是一种因医方与患方之间权力关系失衡所表现出的主观性纠纷。这种类型界定肯定了医患纠纷的生产同样内含“‘结构-行动’交互影响”的复合过程，但囿于“结构主义”的分析立场，以上两种观点均预设了卫生建设中国家与社会、医生与患者之间支配与反支配的二元对立关系，以凸显医患纠纷是社会转型内 隐“结构性冲突”的领域内表达。在这种视野下，“国家卫生建设与医患纠纷生产”的问题之辩极易落入“制度窠臼”或“人文区隔”等单向度解释当中，从而遮蔽了医疗实践中多元性、能动性主体关系的表达形态。

卫生现代化大背景下医患纠纷生产的变动机制应该成为学术界研究的一个重点。我们有充分的理由认为，自近代以降，中国的“卫生建设”已经着实超越了治病救人的伦理规训和技术应用，而被提升到了关乎顶层设计与底层呼吁的国家治理体系建设的高度，即关涉国家与社会关系互动的议题（YIP，1995；罗芙芸，2007；梁其姿，2007）。遗憾的是，既有研究虽然看到了影响医患纠纷生产的多元变量，但常见的制度分析、文化分析较少从具象和微观层面探讨“医疗需求侧”的医生和患者对国家卫生建设意图和制度执行的认知、评价与反应，“国家-医生-患者”失衡性关系结构分析的缺位影响了“解释链”的完整性，亦未能把握医患纠纷发生与表现的深层次原因。延续这一判断，既有研究在选题上采用了“断代”的解释路径，要么聚焦民国，要么关注当代，目前还没有文献针对这两个时期的医患纠纷展开对比研究。本文认为，民国时期与当代医患纠纷的两次“公共性转化”是医患关系从微观层面的人文性互动失衡上升到威胁社会整体医疗秩序运行的政治性议题，亦是国家卫生建设“历史链”的周期性表达，很难进行割裂性解释。因此，围绕医患纠纷生产的“变动机制”展开研究要求两个方面的理论补全：第一，坚持历史视角的选题思路，补全“断代解释”的缺漏；第二，坚持宏微相济的分析思路，补全“单向度解释”的缺漏。

基于以上分析，本文的研究问题是将民国时期与当代医患纠纷的两次 “公共性转化”置于国家卫生建设的历史脉络中进行对比研究。具体而言，面对近世以降西方文明的两次冲击，民国之于帝制晚期、改革开放以来之于社会主义新时期的国家卫生建设分别采取了何种“应对策略”，其中的“建设意志”是什么？在传统向现代转型的治理命题中，这两个“阶段性”的国家行动对既往医疗场域中的文化认知框架和医患互动模式产生了什么样的影响？时空情境下“国家-医生-患者”的失衡性关系结构有何种“历史差异”，这种差异又反衬出哪些“治理启示”？质言之，本文放弃工具主义的对策性论说，从国家治理结构在近代中国医疗实践演变的功能解读中审视“医患纠纷生产”，通过民国与当代的历史比较来获致关于中国卫生治理的启发。

二、民国时期：近代卫生行政与医患纠纷生产

自从福柯提出现代牧领式国家的权力兴起之后，卫生行政一般是指国家通过现代的科学话语和技术文明在医疗卫生领域编织政治和文化权力网络，以实现对民众身体的科层化动员与纪律化规训，从而达到创造现代民族国家的目标。但要理解民国时期卫生行政的原委、历程及其与医患纠纷生产的内在关联，则必然要联系中国帝制晚期医疗实践的历史背景。

（一）帝制晚期“医疗民间化”的混乱

明清时期的研究证明，“医疗”在中华帝国国家建制中处于非核心地位，医家与病方被严格地整合在由儒家伦理支配的家庭礼法秩序和社会权力结构当中。这种“医疗民间化”的实践模式以“中医”的文化性格作为知识论起源，并借由“关系性”“教谕式”的医患互动形式成为理解中国帝制晚期国家治理结构的重要概念。

在中国传统社会的知识体系中，“病”不仅被理解为一种“生理上的恙”，更被建构为一种“伦理上的不洁”，从而形成了“治病”与“修身”紧密联系的道德认知。“中医”的基本概念、专业语言和技术行为与中国人的整体文化符号高度相关，其虽在“天人表里”等形而上元素的基础上形成了以“症候”为核心的诊疗技术，但并没有生产出类似近代西方生物学的专业壁垒，具有一定文化素养的病人完全可以参与医家的诊疗活动，并对其进行评价、监控与干预（徐大椿，1999）。显然，“父权主义”的家庭权力结构与“去神秘化”的中医学知识性格共同决定了中国传统社会的医疗实践带有“病方主导”的特征，医疗秩序高度依附于社会生活秩序，医患互动的基本形式是医家根据医病双方所属的社会阶层和不同的病症情景来决定诊疗选择，而绝无一种基于专业角色建构起来的“医病权责体系”（Unschuld，1979）。

这里需要解释的是：中国帝制时期医疗实践中的“国家角色”究竟是什么？至帝制晚期，“医疗民间化”是否意味着医患关系良性发展？

中国有着两千多年的帝制历史，就国家治理结构的演变态势而言，宋代以后，中华帝国统治区划的扩大使得国家意志“无力”下达底层社会，官府更 “无意”将不会直接威胁统治秩序的大众医疗纳入制度管理的序列当中，反而是以“乡绅阶层”为代表的地方精英对民众的健康保健承担责任，从而在 “官医”之外出现了大量与民众日常生活联系更加紧密的民间医生群体（涂丰恩，2012：66-80）。明代中期以后，官方基本退出了医学教育领域，中国民间医药学的知识生产高度社会化，统一的职业组织和资格审核机制的缺失使得行医者的专业素质良莠不齐（祝平一，2010），第三方“荐医”、医家“择病”、病方“试医”的现象普遍存在，医患之间“并不信任”。

吊诡的是，明清时期呈现出“医病失信、纠纷罕见”的悖论现象。对此，文化研究提供了解释：其一，时人的生命观是以“药医不死人、佛度有缘人” 的天命论主导的（祝平一，2010），面对纷争，传统社会的中国人更多的是从 “医病不医命”中寻求伦理释怀，从而弱化了针对医家的“追责意识”；其二，儒家思想强调“无讼”，即便出现纠纷，“道德劝谕”比诉诸官府更符合普通百姓的心理预期（滋贺秀三，1998），亦在法律文化上抑制了民众的“诉权”。

可见，“礼教德化”的文化统筹力量保证了帝制晚期“国家-医生-患者”关系结构的整体稳定。但是，医疗场域中的“国家”是一个高高在上的“他者”，制度缺位与乡绅赋权的权力配置、病方主导与医家附庸的角色定位、正统医生与民间医生的功能分化不仅表现为一种前现代历史阶段的“地方性知识”，更体现出中华帝国“双轨政治”下医疗秩序维系的脆弱性。因此，帝制晚期 “医疗民间化”的混乱暗示了国家治理语境中“统合与疏离”的时代变动。

（二）民国时期“医疗在地化”的内卷

关于清末至民国时期医疗实践的讨论多围绕着“近/现代性”这一主题展开，即西方医学或医疗制度如何实现在近代中国社会转型过程中的“在地化”。在“西医东传”的问题意识下，诸多领域的研究立意都将近世以降中国的医疗变革作为一种“总体性”的社会现象加以把握，形成了“一个共识、两个预设”的研究理路。

“一个共识”是指民国时期“卫生”的意义上升到了“国家之公事”（朱英、魏文享，2009：220），卫生建设成为国家政权建设和国家治理能力现代化的重要组成部分。深究其里，“医疗”之所以能够与近代中国的国家政治紧密联系，是因为帝制结束时，中国面临着严峻的“现代性危机”，中国人被西方国家强加了“东亚病夫”的民族污名，“卫生的现代性”成为衡量一个国家是否具备自主资格的先决条件（罗芙芸，2007：178）。换言之，“卫生建设”真正进入中国国家政权建设的核心领域是在西方“医学殖民主义”入侵东方的危机环境下被动进行的。然而，在回应“医学殖民”的过程中，民国时期的国家卫生建设内含了两个“激进的”预设。其一，西方医学的“科学主义魅力”借助时代精神很快获得了国民政府和知识精英的价值认同，但潜藏着通过将普通民众对象化和他者化的方式来树立“卫生现代化”的价值等级区分，以此建立“救国图存、强国保种”的话语合法性（王建民，2010）。这意味着民国时期的普通病患被置于“卫生行政规训”的客体位置，即国家卫生建设中“再造病人”的预设。其二，20世纪初的“西医东传”之所以具备超越历史上任何一次医学知识移植的特殊意义，在于由此引入的“身体政治”借由制度化的空间重组和权力配置对于中国传统生活秩序的颠覆（吴飞，2006）。这说明 “卫生的现代性”隐藏了西医在技术和伦理层面都要优于传统中医的天然预设，亦决定了“中西医之争”成为民国时期国家卫生建设的核心议题。

以上分析表明民国时期的国家卫生建设走的是一条挪用西方标准、自上而下的顶层路线，亦引发了近代卫生行政的三场制度建设：以“妨碍全国医事发展”为由提请的“废止中医案”，以“证照制度”入手推行国家对医生职业的法团管控，以“兰安生模式”为代表的美式公共卫生制度在大城市的移植。需要强调的是，这三场制度建设是“一体两面”的协同关系：国家首先是从教育和法令层面效仿西方的现代职业制度对中医界的个体医疗行为进行整顿，这是通过“提升医权”来重塑医患关系（徐小群，2007）；1912年之后，中国的卫生政策更多地着眼于群体防疫，中医的主体性地位完全让渡于西方的生物科学和公共卫生制度，这是通过“技术支配”来规范医疗场域的组织形态（皮国立，2017）。遗憾的是，这两方面的建设努力造成了“国家-医生-患者”关系结构的失衡，亦诱发了医患纠纷的“公共性转化”。

就提升医权而言，民国时期的国家希望利用医生职业来服务政权建设，医生职业也希望借助国家力量来确立自身在医疗场域中的合法性地位。在国家与医生“互构”的关系格局中，西方医疗模式将诊疗空间从传统的家庭转向封闭的医院，“望闻问切”的中医诊疗技艺被刀割身体、药剂注射等新式器械操作所替代（杨念群，2006：45-84）。做现代意义上“有资格的病人”则成为西方医学对国人最直接的伦理规训：第一，对医生和医学要有信仰、服从与耐心；第二，要能接受医院作为医疗的主要场地并遵守医院的规矩（雷祥麟，2003）。在医生职业收获话语权的同时，西医医生与普通病患又多有龃龉。马金生（2016：137-149）对民国时期医病纠纷的研究表明，民国大众对于完全有别于本土传统的西方医疗模式抱持恐惧、疑虑、反抗的态度，20世纪三四十年代西医医讼的“盛产”成为近代中西方文化角力的一个缩影。

就技术支配而言，美式公共卫生制度的移植实现了中国城市空间中“自然社区”与“医疗社区”的全面叠合。这其中，医疗人员在基层地段的生死统计、保健宣讲、安全排查中扮演了具有“情感中立”特征的专业化角色，进而造成了国家刻意塑造的医务公共形象与民众自觉认同的传统职业形象之间的不一致；但囿于日常生活“制度监控”背后的行政强势，民众又不得不表现出对西方医学制度曲意逢迎的复杂心理（杨念群，1999）。因此，民国时期公共卫生制度创设的本质意义在于国家试图通过西方医疗程序和医生职业权力的基层渗透来改变以“文化自治”为核心的医疗秩序机制，而处于传统文化认知与现代医疗制度紧张关系中的普通民众则颇为尴尬。有学者指出，民国时期卫生行政机构对非法行医的取缔以及对基层医疗活动的全方位介入，在改变“民不告、官不究”诉讼话语的同时，使得很多原本在民间即能够达成和解的纠纷逐渐浮出水面，对簿公堂（龙伟，2011：113）。

应该承认，民国时期“在地化”医疗实践模式遵循了外生现代化的形式理性路线。在卫生治理从“文化轴心”向“制度轴心”的近代转捩中，国家与西医医生合力“再造病人”，而处于卫生行政规训中的普通病患无法在短时间内消除对西医的疑惧之心，自然成为西方医疗模式的抗争主体。在这种 “国家-医生-患者”的失衡性关系结构中，一方面，医患纠纷的“公共性转化” 从个体行动之于制度安排的关联角度证伪了近代卫生行政的“治理效度”，因为“在地化”的理想机制是在文化认知中重新阐释制度；另一方面，民国时期的医患纠纷主要为集中于东南沿海城市地区的“西医医讼”，而并未大量出现在“中医领域”和农村社会，这指向了医疗场域中社会对于国家权力的非均质化吸纳，实质是国民党政权进行国家建设和社会整合的能力不足问题（王奇生，2003）。从医学政治化的角度讲，民国时期的国家卫生建设“以西式的路径回应西式的入侵”体现出后发现代型国家因非理性赶超所带来的治理内卷，即国家通过医疗场域中异质性制度规则对内生性文化认同的压制与替代，并未能真正改变社会吸纳医疗的整体属性，反而在破坏自发性医疗秩序的同时造成了“卫生建制悬浮”的局限性。因此，民国时期医患纠纷的凸显是卫生治理转型过程中“秩序真空”的必然结果。

三、当代中国：市场化医改与医患纠纷生产

市场化医改始于20世纪70年代末，它在改变新中国前30年再分配医疗卫生体制的同时，引发了包括“看病贵、看病难”在内的诸多问题，医患关系也随之恶化。那么，从再分配向市场化的当代转型中，医疗场域中的国家制度变革与医患利益冲突又是如何产生关联的？

（一）社会主义新时期“医疗国家化”的统合

自新中国成立至改革开放前，这三十年的时间被定义为“社会主义新时期”。在医疗场域中，这种“新”直接表现为由中国共产党领导的革命教化政体在“组织化中国”的基础上对卫生治理的“权力的统合”。这种“医疗国家化”的实践模式通过战时防疫运动向集体化医疗的空间转化，实现了医患关系中“制度信任”与“人际信任”的叠加效应。

从朝鲜战争中的“反细菌战”到20世纪五六十年代的“爱国卫生运动”，国家不断强化针对西方的民族主义抗争话语，既使国人在心理上摆脱了“东亚病夫”的民族污名，也为社会动员式的“送医下乡”提供了行动合法性（杨念群，2007）。由此，新中国的国家卫生建设完成了从激进性西式效仿向实用性本土创造的转变。这种内生现代化的治理思路首先考虑的是“如何最大化医疗资源的使用效率”。为此，新政权首先提出了“卫生工作的四大方针”：医疗卫生工作要面向工农兵；预防为主、治疗为辅；团结中西医；医疗卫生工作要与群众路线相结合（Sidel & Sidel，1973：21-22）。这些工作原则确立了医疗必须为无产阶级政权服务的革命伦理。接下来，新政权重构了整合社会的组织形式，即通过建立城市的“单位制”与农村的“人民公社制度”来实现国家对各种现代化发展资源的强制集中而后再分配的组织形式（路风，1989；弗里曼等，2002）。这种组织装置保障了医疗的国有属性和科层化运行。通过以上两个方面，全能型政治架构真正实现了中国自近代以来“分散化医疗”向“集体化医疗”的空间转化。然而，要理解集体化医疗场域中“国家-医生-患者”的关系结构以及医疗秩序机制的成因，还需要进一步厘清两组变量：城乡变量与体系变量。“城乡变量”是由国家整合社会的形式产生的单位医疗与合作医疗，“体系变量”是基于医疗服务的可及性与可得性产生的递送体系、筹资体系、人员体系。

城市的单位医疗是国家通过“单位制”来完成医疗服务的社会化交付。 这里的交付形式就是行政化的分级诊疗。所谓“分级”，是市、区（县）两级医院和街道卫生院、工厂保健组成的“三级医疗保障网络”。这一递送体系的核心功能是上一级医疗机构需要收治并交付来自下一级医疗机构中的转诊病人，而这种“双向转诊机制”完全依赖于“单位制”将政治权力与资源分配相结合的行政化运作，即由“公费医疗”和“劳保医疗”两种模式构成的“国家-单位医疗保障制度”（郑功成等，2002）。由此，福利主义路线下的单位医疗既从经济供养的角度明确了公立医疗机构的非营利性动机，亦从劳动力 控制的角度隐藏了“再分配体制”下的身份认证。正如华尔德（1996：47）所指出的，“部门编制”就等于是一种“身份”，上面附着了由法律保证的享有某种生活方式的权利。囿于“在职福利”，单位职工必须严格服从就诊时的科层化调节，单位医生亦获得了专业支配和情感依赖以外的科层化权力。这说明在社会主义新时期，城市地区的医生和患者对公立医疗机构的依附程度都非常高，医患互动表现为一种“制度赋权”下的人际互动，背后的“庇护-服从”模式生产出了再分配体制下的医疗秩序。

农村的合作医疗是中国共产党在“送医下乡”的革命传统中发展出的卫生自治制度。20世纪50年代的“合作化浪潮”使农村地区形成了以县医院为龙头、以公社卫生院为枢纽、以大队卫生室为基础的“三级预防保健网络”。在与城市地区并列的递送体系中，这里的合作精神主要体现为医疗融资的集体互助与赤脚医生的人际亲和。就融资而言，合作医疗是村庄内部健康人群和患病人群共同购买而后分摊费用的医疗保健项目。其中，社群主义的道德观解决了小额投保中的“逆向选择”问题，而集体经济又保证了医疗资源配置的“低成本递送”（顾昕、方黎明，2004）。杨念群（2006：389-391）在论及农村医患关系时指出，“赤脚医生是在一种被制度化的政治氛围中加以定位和安排的，但政治话语的刻板干预和制度的约束机制往往会还原为一种朴素至极的、乡民之间的‘付出-回报’关系”。因此，合作医疗的本质是国家以文化观照的方式完成现代卫生行政与民间亲情网络的柔性接续，医患权责体系被糅合进了社会生产系统，医疗秩序亦成为生活秩序的延伸。

在社会主义新时期，所有的医疗活动在“群众路线”下均被附加了“为人民服务之国家行动”的政治合法性，甚至于纠纷发生本身也被高度政治化。因此，这一时期“国家-医生-患者”的关系结构非常稳定，但国家卫生建设亦带有福利耗费性与低水平发展的特征。

（二）改革开放以来“医疗市场化”的再建构

1979 年元月，时任卫生部副部长钱信忠提出，“要按客观经济规律办事，对于医药卫生机构逐步试行用管理企业的办法来管理。要让他们有权决定本单位的经费开支、核算、仪器购置、晋升晋级、考核奖惩”（新华社，1979）。此番言论奠定了按照市场经济逻辑进行国家卫生建设的基调。要厘清“市场化医改”与当代中国医患纠纷生产的系统关联，首先需要明确国家选择“市场制度”的初衷。伴随着20世纪70年代末全球范围内新自由主义浪潮的兴起，在以英国和美国为代表的西方国家所进行的“重塑上层经济结构”的改革中，诸多公共服务从政府直接提供变为市场提供或政府购买（哈维，2016：20-30）。这种“市场回归”的改革思路内含两个假设：其一，“不患不公而患寡”，认为经济发展可以解决包括社会公平在内的其他问题；其二，“市场神话”，认为市场在配置公共资源、调动生产活力方面比国家更有效率（王绍光，2003：52-88）。申言之，改革开放以来的国家卫生建设是在新自由主义全球化的国际背景下主动展开的，其试图打破再分配体制下的福利桎梏，旨在“市场分配正义”之下寻求医疗发展的可持续化道路。然而，市场化医改使得“国家-医生-患者”的关系结构发生了前所未有的复杂变化，医患纠纷的“公共性转化”则成为最外显的因变量。

1.“医疗交付”的制度性建构

“医疗市场化”的首要变革是国家重塑了医疗作为公共产品的社会化交付形式，医疗服务筹资体系与递送体系的变化引发了医患关系的分离。

就患者而言，改革后“劳动力的再商品化”要求创造一个更具竞争意识的劳动力市场。1994年“两江实验”之后，中国城市地区基本形成了以“社会统筹与个人账户相结合”的社会化医疗保险制度。然而，在制度转型中，大量的企事业单位“关停并转”，截至2008年，基本社会医疗保险未覆盖的自费病人占到28.1%；同期，农村的情况更为极端，截至2008年，新型农村合作医疗保险覆盖人群只有9.5%（转引自姚泽麟，2016）。至此，中国普通民众被 “推出”了国家的医疗保障体系，行政化的分级诊疗失去了科层强制力量，就 医责任“私人化”意味着患者享受了就医自由，但也承担了高昂的医疗成本。而公立医疗机构被要求自负盈亏是国家减轻财政负担的另一项举措。1998年至2014 年，国家所支付的院均差额预算只占到医院总收入的6%~8%，院方90%左右的收入需要从医疗服务和药品器械中赚取（姚泽麟，2015）。这种改革举措带来了两个后果：第一，公立医院医生的执业动机从“救死扶伤”转向“效益获取”，医生越发背负“唯利是图”的职业伦理声讨；第二，公立医疗机构之间的关系从行政机制调节下的“内部合作关系”变成了市场机制调节下的“外部竞争关系”，而医疗资源的“头部集聚”现象使得医疗服务递送的组织体系呈“倒金字塔型”，患者常见病的首诊选择被“吸引” 到了城市三甲医院。这两个改革后果既提供了中国目前“小病大治”的制度解释，也使医生成为国家与患者之间的缓冲群体。

以上是改革开放以来“看病贵”与“看病难”问题的基础性成因，代表了比较流行的“国家撤退论”。在“国家-医生-患者”的关系结构中，国家的“制度祛权”将医患关系推向执业效益化与就医私人化的对立性关系。波兰尼“双向运动”分析框架中“释放市场与保卫社会”的悖论张力被认为是当代中国医患纠纷“公共性转化”的结构性根源（萧易忻，2016），这种悖论张力的平衡成为新时期国家卫生建设的核心议题。需要强调的是，在新自由主义全球扩张的环境下，中国的“市场化运动”具备本土特色，国家的卫生建设意志绝非简单的“迎合性撤退”，而更倾向于“选择性介入”。

除了市场转型论，有学者延续“政治市场生产”的分析逻辑对市场化医改中的国家角色进行了还原。周其仁（2008：20）针对医疗机构分类管理的研究发现，非公立医疗机构在税收优惠、医保覆盖、人员招募等方面无法享有与公立医疗机构同等的待遇；顾昕（2011）认为这种“政策切割”巩固了公立医疗机构的市场地位以及医生的制度化依附；朱恒鹏（2007）则指出医药价格的“内生性管制”会使公立医院医生滥用临床自主性来扭转自身的执业压力，即从制度上补充了以药养医、过度诊疗的可操作性。显然，上述观点更加强调国家在卫生事业规划、医院行政管理、行业内部规制等方面的绝对控制。正是这种控制所引发的价格调控和职业伦理的双重缺位便利化了医疗场域中的资本合流和医生的逐利行为，亦进一步恶化了医患关系。

国家卫生建设的撤退论与控制论尽管存在“医改走向”的争议，但均从医疗供给侧角度肯定了医患纠纷是市场化医改的“非预期性后果”。综观当代世界的医疗趋势，医患纠纷高发的其他国家很少出现“患方抱怨不断、专家门诊一号难求”的滑稽情景，非直接利益方参与“医闹”“医暴”等极端现象更是罕见。那么，从社会维度来推演中国式的患方自我保护以及医患信任模式就成为补全当代中国医患纠纷“公共性转化”答案拼图的必要一步。

2.“患者赋权”的反身性建构

“医疗市场化”的第二个变革是激活了民众在医疗卫生体制和社会文化脉络中的资本动员过程，即“患者赋权”之于医疗场域的反身性建构。客观而言，患者赋权最早脱胎于西方生物医学父权主义模式向消费主义模式转型中的医患关系变化（Roter，2000）。中国的情况更加复杂。改革至今，医学的专业化门槛造成了医患之间的信息不对称，但病患的“买方市场”远未形成，优质医疗资源的稀缺加剧了医疗场域的供需矛盾。研究表明，资源竞争激烈和结构相对封闭的场域会生产出关系文化（边燕杰、缪晓雷，2020）。因此，尽管存在“互联网就医”等技术赋权形式，“关系就医”仍旧是中国民众使用频次最高、共识度最强的赋权手段。针对这种本土化就医行为，诸多研究持否定态度。第一，制度性侵蚀。病患通过“找熟人”“送红包”等形式的关系运作是以制度性认可为代价换取工具性收益，从而削弱了普通民众对于国家医疗卫生体制的整体信心（李黎明、杨梦瑶，2019）。第二，公平性损耗。医疗场域中的关系运作同样存在阶层分化下的异质性分布，越是社会资本构成单一的弱势病患群体越可能会被动卷入“关系就医”，并承担更多效用受限与健康不平等再生产的风险（梁玉成、鞠牛，2019）。

上述解释在完成患者人际赋权导致负向就医认可的同时，引申出了医患信任模式的中西方差异。二战之后，许多西方国家通过培育医生职业自主性来履行民众医疗保障的法理义务，医生信任是国家医疗卫生制度合法性的重要来源；然而，当代中国存在“制度信任反向塑造医生信任”的特征（牛冠朝、刘军强，2021）。中国民众的“关系就医”是在制度渠道无法满足具体医疗诉求的情况下采取的局部权宜之计，而并未改变医患关系中的国家情结。仔细辨析，中国患者的信任分布表现出与公立医院等级、专家层次挂钩的差序格局，就医体验呈现出机构信任与服务不满并存的矛盾现象；同时，中国的医生既没有国家赋予的职业自主性，又不得不承担因技术区隔带来的职业风险，医患之间的“最大受害者竞争心理”成为中国特有的现象（吕小康，2019）。鉴于此，针对当代中国的医患纠纷可以进行两点补充：第一，医患纠纷的建构性根源来自社会分工下医生代表的专家系统与患者代表的生活系统之间的话语分殊，非实质性受害群体从旁观者向泄愤者的情境性身份转换催生了医患纠纷的风险演化；第二，医患纠纷深受国家变量的影响，表现为纠纷发生后国家的介入程度与医患关系的弥合性呈负相关关系（张晶，2019），正式解纷制度的失效造成了医患纠纷的升级。

综上所述，改革开放以来，因应新自由主义的全球扩张，中国采用了财政支持弱化与卫生行政控制的辩证策略来构建“医疗市场化”的本土道路。在卫生治理从“国家本位”向“社会本位”的当代转型中，市场化医改打破了医疗服务的再分配体系，却巩固了公立医疗机构的市场地位，缺乏制度保障的患者与缺乏职业自主性的医生不相适应使得“国家-医生-患者”的关系结构发生了系统性分离。具体而言，国家弱化医疗卫生领域的财政支持直接导致医患关系处于效益执业与自费就医的对立格局。其中，医生既受制于国家的行政控制而依附于公立医疗机构，又受益于科层权力和知识优势而获得了对患者的支配地位，从而成为国家与患者之间的缓冲群体；面对医疗资源竞争，患者倾向于“关系就医”，但这种医疗便利是以制度性侵蚀和公平性损耗为前提获得的，亦指向了医疗场域中国家责任的缺失。因此，制度形塑与话语分殊成为解释当代中国医患纠纷生产的两种并行的理论机制，医患纠纷的发生范围集中于城市公立医院并呈现出风险演化趋势。从医学政治化的角度归纳，改革开放以来中国的国家治理虽然经历了从“政治合法性”向“绩效合法性”的目标转变（冯仕政，2011），但由国家主导的“规范性社会变迁”仍旧作用于当代中国的医疗卫生领域，在“释放市场与保卫社会”的悖论化解中，医患纠纷的“公共性转化”说明国家卫生建设需要进一步调整行政、市场、社群之间的关系结构。

四、结论与讨论：求异存同下的历史比较

本文具体梳理了民国时期与当代医患纠纷两次“公共性转化”的实践过程，着重于分析国家治理结构对近代以来中国医疗实践演变的实质性影响，并对文化观念和社会背景在医患互动微观层面的作用机制进行探讨，以建立医患纠纷生产的历史比较框架。本文的分析表明，近代以来，中国的医疗实践经历了帝制晚期的医疗民间化、民国时期的医疗在地化、社会主义新时期的医疗国家化和改革开放以来的医疗市场化四个历史阶段，亦对应了国家卫生建设从文化轴心向制度轴心、从国家本位向社会本位的两轮周期性转变。这其中，民国时期与当代医患纠纷的两次“公共性转化”固然带有历史必然性，但至少存在三点“时代差异”（见表1）。

首先是国家卫生建设的外部环境与核心议题的差异。民国时期，国家卫生建设是在西方医学殖民主义入侵东方的危机环境下被动进行的，其所要改变的是帝制晚期混乱的医疗状况以及“东亚病夫”的民族污名，而东西方之间截然不同的社会形态和价值体系决定了“中西医之争”成为时代议题。改革开放以来，国家卫生建设在新自由主义全球扩张的环境下主动展开，其试图打破新中国前30 年的福利桎梏，在“市场分配正义”之下寻找医疗发展的可持续化道路，而“释放市场与保卫社会”的关系平衡成为这一时期国家卫生建设的核心议题。

其次是国家卫生建设意志与路径选择的差异。一改帝制晚期“民间之细事”的非核心定位，民国时期的卫生建设成为国家政权建设的重要组成部分，但激进效仿西方的形式理性路线未能充分观照中国的医疗文化传统，卫生建制悬浮的局限性使其成效停留在核心城市，西医的现代性祛魅在民国并未完成。经历了社会主义新时期的集体化医疗，改革开放以来的卫生建设采取了财政放权与行政管控的辩证策略，但国家在福利转嫁的同时并未培育出足够强大的市场主体和专业力量来接管医疗，亦使得“保卫社会”成为一个悬而未决的时代难题。

再次是“国家-医生-患者”失衡性关系结构与医患纠纷生产机制的差异。民国时期，民族国家与医生职业在“互构合法性”中将普通民众置于卫生行政规训的客体位置，医患纠纷源于中西医之间不同的价值伦理和技术操作所引发的医疗秩序失衡，其发生范围集中于东南沿海城市地区的西医领域。改革开放以来，市场化医改将医生与患者推出医疗福利体系的同时维持了卫生行政的国家控制，医生成为国家与患者之间的缓冲群体，三者相互分离，医患互动表现出技术增量下的效益执业与人际联合下的自费就医 之间的整体对抗。当代中国的医患纠纷带有制度形塑与话语分殊交织嵌套的复杂特征，其发生范围集中于城市公立医院并呈现出风险演化趋势。

民国时期与当代的国家卫生建设并没有按照既定预期顺利进行，造成 “转型期亦是纠纷多发期”的直接原因是，国家移植或创设的制度模式和组织形式遭遇了原有医疗认知框架和医患信任结构组成的社会系统的排异，进而面临卫生治理的合法性危机与人际困境。由此，讨论国家卫生建设的走向以及制度实践与文化实践之间的关系调适，就不能回避“治理转型”的问题。冯仕政（2021）对中国社会治理历史实践的研究指出，社会治理的核心内容是调整社会性与公共性之间的关系，因为它关涉现代社会发展与秩序如何平衡这一根本难题。纠纷生产就成为现代化转型过程中发展与秩序之间矛盾的必然体现。通过分析近代以来中国医疗实践的演变，本文发现，国家卫生建设坚持的一条主线是“通过医疗来组织社会”：民国时期卫生行政的现代意义在于开启民智，即通过提振医疗的公共属性来催生民众的集体认同；当代中国市场化医改的真正意义在于还原社会，即通过重新赋予医疗的社会属性来激活民众的生产积极性。在这种破而再立的连续性努力中，民国时期与当代医患纠纷生产的共性在于医疗场域中社会性与公共性之间的张力未能得到有效化解，但中国卫生现代化的不可逆性决定了国家卫生建设需要在发展中寻求秩序。对此，我们要以史为鉴，尤其要对当前医疗场域中社会团结弱于社会连结的失衡现象保持警惕，在“厚民生”的治理主旨下打造“国家在场、社会有序”的卫生建设格局。这既是医患纠纷治理的思考，亦是“由医疗话社会”的智识拓展。

（注释与参考文献从略，全文详见《社会学评论》2022年第4期)