医疗保障与经济发展相适应的治理机制

 杨燕绥 刘懿 胡乃军 孙鑫文 吴骞

文章来源：《国家行政学院学报》2016年第2期

［摘 要］依据1978-2013年的统计数据，对于经济增长、收入水平和我国医疗费用的相关性进行多元回归分析，证明经济增长是我国医疗费用增长的主要原因。对1978-2013年的GDP年均增长率和医疗费用年均增长率进行回归分析发现，2013年医疗费用增长率是GDP增长率的1.17%，我们认为这是一个合理值。建议地方政府根据这个方法找到当地医疗总费用的合理增长值，再对地方同病案的平均费用进行调整，继而完成评价医疗服务的DRGs权重、医疗保险预付制的DRG-pps费率，由此建立医疗费用合理增长和医疗保险基金合理支付的治理机制。

 

［关键词］医疗费用，合理增长，治理机制

 

［作者简介］杨燕绥，清华大学医院管理研究院、公共管理学院教授；刘懿，清华大学公共管理学院博士生；胡乃军，清华大学医疗服务治理研究中心研究员；孙鑫文，清华大学医院管理研究院硕士生；吴骞，清华大学医院管理研究院研究生。

 

一、医疗保障应当与经济发展水平相适应

 

医疗保障即指人人享有合理的基本医疗服务的制度安排，合理的医疗服务应当具有可及性、安全性、买得起和可持续性。我国宪法第14条规定：“国家建立与经济发展水平相适应的社会保障体系。可见，一个国家的医疗保障水平应当与其经济发展水平相适应。在各国经济发展的同时医疗费用也在增长，并且高收入国家在医疗保健、健康投资等领域的卫生支出相应较高。改革开放至今，我国经济基本保持了年均7%以上的增长速度（见表1），从1991年到2013年，我国人均医疗费用的年均增长率为17.49%；医疗费用增速过快必然导致居民对医疗卫生服务的利用下降，生活福祉下降。因此，基于经济发展水平界定医疗费用增长率具有重要意义。2015年底，国家五部委联合发布《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，要求将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务，统筹谋划，综合施策，强化规范医疗、完善医保、改革医药等政策联动，推动实现医疗费用增长与经济社会发展、医保基金运行和群众承受能力相协调。

 

Newhouse（1977）基于HCE对GDP作回归分析，探讨了医疗支出的决定因素，发现医疗保健收入弹性大于1，医疗支出占GDP比例与GDP变化趋势呈正相关。Albel-Smith（1967）和Pryor（1968）也曾指出，医疗费用支出主要受GDP的影响。在国内学者中，王红玲（2001）和李实等（2000）针对我国城镇职工医疗服务需求分析发现，城镇职工医疗费用支出随着家庭人均收入的增加而显著增加。陶春海（2010）则选取了微观经济学与制度经济学的角度对影响医疗费用过快增长的原因进行分析，即认为随着经济的发展、居民收入的增加，医疗消费需求逐渐增长，无疑在促进医疗费用的增长。

 

表1 中国人均GDP、消费支出和人均卫生费用的数据（1978-2012）(略)

 

经济增长是我国医疗费用增长的主要原因。基于1978-2012年的人均GDP、人均卫生总费用及消费者价格指数等数据，通过选取人均指标能够有效消除人口规模变化的外部影响，另外为了使模型设定更加合理并消除潜在的异方差问题，对各变量序列作自然对数处理。将人均医疗卫生费用H作为人均国内生产总值Y和消费者价格指数P的多元回归函数，即为LnHt=β0+β1LnYt+β2LnPt，其中t代表时间。以1978年为基期，取值100，使得各年数据能够按照实际水平同比例变换。进行单位根检验，选择常用的ADF和PP两种检验方法的检验结果如下：（见表2），无论采用哪种方法，水平项变量都无法平稳，而在进行一阶差分后序列都能达成平稳，因此可知LnH、LnY和LnP均为同阶单整序列I(1)。接下来借助EG二阶段估计法来考察变量间是否存在协整关系时，发现对于显著性水平α=0.05，先使用LnH对LnY和LnP采取多元回归对数模型，并进行扩展的AEG检验值为-4.57<-4.10的临界值，协整方程式表明，经济的增长、物价水平的变动与我国的医疗费用增长间存在一种长期正向关系。以医疗为价格为主要因素的产出弹性为0.20小于经济增长对我国医疗支出的产出弹性，说明我国医疗费用增长主要还是受经济增长的影响。

 

LnHt=0.08+1.03LnYt+0.20LnPt（1）

 

t=(4.10) (3.25) (1.73)

 

表2 ADF检验和PP检验的结果(略)

 

二、建立医疗费用合理增长机制

 

（一）地方年度医疗费用增长率指数

 

控制公立医院医疗费用不合理增长不等于一律降费，而是要求经济增长和医疗费用增长之间的合理值，建立医疗费用与经济增长相适应的合理增长机制。本文尝试找到经济增长和医疗费用增长之间的合理值。以1978年价格为基期值，对1978-2013年GDP年均增长数值和医疗费用年均增长数值，加入CPI价格调整后进行回归分析的结果如下：

 

Lngdp= -4.883+1.1716Lnmedical

 

s.e.= （0.162） （0.0165）

 

t = （-30.0689） （70.995）

 

R2=0.9989 R 2=0.9988 F=9047.64 D.W.=2.142

 

1978-2013年的数据显示，GDP增长1%时医疗总费用增长1.1716%，由此形成年度医疗总费用增长率。［1］Newhouse（1992）的研究证明，医疗费用增长的50%可归结为技术进步。因此，医疗费用增长率在一定程度上可以快于GDP增长速度。

 

（二）建立地区病例平均费用的控费机制

 

地区病例的平均费用原指基于医疗机构实际发生费用的统计结果，是评价医疗服务绩效和决定医疗费用支出的主要成分，应当纳入医疗服务治理范畴，受到医疗费用增长率指数的约束，做到与经济发展水平同比增长。

 

DRGs(diagnosis related groups)即指诊断相关组。20世纪60年代，美国Robert B.Fetter尝试对病例进行分类分组，在承认疾病类型、治疗手段、个体特征差异的基础上进行分组，如性别、年龄、时间、费用、低风险死亡率等，以找同组中医疗服务产出的相同点，并基于该DRG病例的平均费用和成本与本地区所有病例的平均费用计算权重，要将费用转换为反映医、药、护、技和管理的成本，计算方法见公式（1），由此形成DRGs的权重。权重差异反映医疗服务强度和耗费情况。

 

某DRG的权重=该DRG病例的平均费用或成本本地区所有病例的平均费用或成本（1）

 

【举例说明】某地上年度GDP增长率为7%，假设其医疗总费用增长率为GDP的1.15%，本年度医疗总费用的合理增长率为8.05%，这是一个控制医疗费用不合理增长的宏观指数。在实践中，如果上年度医疗总费用的实际增长率为14.05%，比合理值高6%。该地上年度46个主要的住院手术病例的加权平均费用为7477.88元，根据前述指标在下一年度该地区的这些病种的平均费用应当降低6%（7477.88-448.67=7029.21），为7029.21元。7029.21元是本年度计算DRGs权重时被认同的“本地区所有病例的平均费用”（见公式1）。这意味着全体医疗机构和医生要共同控费到合理区间。

 

目前，我国医疗服务治理机制缺位，定价机制和价格存在扭曲。在一些经济欠发达地区，三甲医院收费向北京上海看齐，因此“地区所有病例的平均费用”偏高且增长快，导致其整体医疗费用增长率远远高于GDP的增长率。建立地区所有病例平均费用的控费机制要做到几点：一是医疗总费用增长要与地方经济发展水平相适应，设立合理增长率；二是基于医疗保险智能审核获取医疗服务大数据，全面反映地区全部病例的实际费用水平，并将费用转化为成本，合理界定“医、药、护、技、管”的实际成本，实现补充各方利益相关人。

 

（三） 建立医疗服务绩效评价机制

 

基于运用DRGs工具时形成的大数据，而非专项调查的数据，医疗服务绩效从能力、绩效和安全三个维度进行考量（见表3），具有稳定性、科学性和可操作性。

 

1.能力指标。DRGs几乎包含了ICD所涉及的所有疾病，只有精神病等不宜进入，不但涉及疾病的诊断，还包含了疾病的诊治过程和患者的个体特征，适合用来进行风险调整。医疗机构出院病历覆盖DRGs范围越广，说明其提供的诊疗服务的范围越大，反映医疗机构的服务数量。权重差异反映医疗服务强度和耗费（包括费用耗费和时间耗费）的差异。总权重数即指各个DRGs覆盖的病例数，反映经过风险调整后的医疗机构产出；CMI值等于该医疗机构总权重数/该医疗机构中病例数（见公式2），即例均权重，可以界定医疗机构提供服务的难度系数。如DRGs的权重反映了某个DRG的特征一样，CMI反映了某个医院收治的病例特征。

 

表3 医疗服务绩效评估指标(略)

 

CMI=i=1n（DRGi的权重×该服务单位提供DRGi的病例数）i=1n该服务单位提供DRGi的病例数 （2）

 

由公式（2）可以看出，当医院收治的病例中，难度大、资源耗费多的病例比重高时，其分子中的权重会增大，因此CMI值较大，反之，CMI值较小。以北京市为例，2012-2013年间的数据显示，一方面，DRGs试点医疗机构的病例难度系数提高、平均住院天日减少，其收益普遍增加；［2］另一方面，医疗费用增长率可控，到2015年完全符合医疗费用增长指数的水平。

 

2.绩效指标。以往卫生部门评估医疗机构、医保机构制定预算方案时也考虑了医疗机构的病例平均费用和次均住院日等指标，但是缺乏比较的依据。基于地方年度医疗费用增长率指数，以医疗机构DRGs覆盖的病例数为权重做“费用比”和“时间比”的加权平均值，即形成可比较的“费用消耗指数(CEI)”和“时间消耗指数(TEI)”，如果某医疗机构的两个指数与当地全样本的平均值相当，则两个指数值为1；两个指数值＞1说明该医疗机构的成本高于当地全样本水平；两个指数值＜1，说明该医疗机构的成本低于当地全样本水平；这两个指数在指导医疗机构自行控制成本，在医疗服务难度和成本之间取得平衡，抑制大处方，是现代医院管理的重心。DRGs是医务人员、医疗机构、主管机构、出资人等利益相关人和专业团队共同研究、开发、操作的结果，考虑了病例的类型，进行了风险调整，两个指数的应用比以往医疗保险支付时，简单看待平均住院日和次均费用有很大差异，两个指数更有说服力。

 

3.安全指标。利用DRGs可以划分出“低风险组”病例，即指疾病本身导致死亡的可能性极低的病理类型，如人工流产、青年人单纯阑尾炎等。如果在低风险组发生较高死亡率，就说明该医疗机构的安全性较差。

 

（四）建立地区医疗保险科学预算和付费机制

 

在中国医疗保险转型和创立期间，主要依赖医疗保险基金收入情况和定点医疗机构上年度的费用情况制定总额控制政策；同时，卫计部门也制定了一些硬性限制的指标（如禁止滥用抗生素、用药占比降为30%等），在一定程度上控制了医疗服务的成本。但是，这些措施的行政色彩和部门特征很浓，均以基金委核心，缺乏对医生处方权的尊重，缺乏对医院发展的正确引导。与其消极控费，不如基于医疗服务治理机制积极探索合理用费，确实提高国民的基本医疗保障水平。

 

医疗服务治理即指在医疗服务利益相关人之间建立长期合作与实现共赢的契约机制。医疗保险是准公共基金，具有抑制道德风险、协议定价、竞争优先合作者（协议医疗机构）的团购功能，是建立医疗服务治理机制的引擎。人社部在2014年发布《人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见(人社部发［2014］54号)》，要求医疗保险经办机构走进医疗机构，找到与医务人员对话的办法。海虹集团等疗信息技术公司开发了医疗保险智能审核与监控工具，解决了医疗保险监督与医疗服务机构之间的信息不对称的问题。2015年，中国医疗保险从转型、建立和发展阶段进入综合治理阶段。

 

第一，明确医疗费用合理增长目标。运用医疗费用增长率指数指导医疗机构控制成本，指导医疗保险制定预付费率，将如何控费和如何实现盈余的自主权交给院长和医生，做到管而不死，放而不乱，实现利益相关人的共赢目标。

 

第二，制定补偿医疗服务的基准价。基于医疗服务大数据和引入DRGs方法制定DRG-pps (diagnosis related groups-prospective payment system)，即指按诊断相关组制定预付方案的制度安排。按照国际疾病分类方法将患者和病例进入分组，根据DRGs的权重确定补偿医疗服务的基准值，并由此形成费率，计算方法见公式3。

 

公式（3）略

 

再用DRGs的权重乘以费率即得出各组费用标准。同一病例组权重相同期费用标准相同。计算方法见公式4。

 

公式（4）略

 

表4 北京市诊断分组和定额支付基准值（节选）［3］(略)

 

第三，制定医疗保险支付的预付方案（pps）并计算一家医疗机构的总费用（包括医疗保险基金支付和个人支付的费用），计算方法见公式5。既要实现医疗保险基金当年收入与预算平衡，并略有结余的管理目标；也要实现医疗机构的收入需求。

 

公式（5）略

 

医疗费用支出不是刚性的，医疗保险实行“以收定支、收支平衡、略有盈亏”的财务原则。建立合理控费机制以后，收支在握，确保医疗保险基金收支平衡是可以做到的。一旦出现结余额不足以支付6-9个月或者当年资金缺口，依赖控费机制解决资金缺口的空间很小，再考虑增加缴费、财政补贴，或者用权益置换的方法减少单位缴费计入个人账户的资金，以增加统筹基金的支付能力，确保医疗保险基金在中长期（5-10年）收支平衡。

 

 

 

［参考文献］

 

［1］杨燕绥.中国老龄社会与养老保障发展报告（2014）［M］.清华大学出版社，2015.127.

 

［2］［3］邓小虹.北京DRGs系统的研究与应用［M］.北京大学医学出版社，2015.41-42，34-39.

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