超越多重博弈的医养结合机制建构论析

——我国医养结合型养老模式的困境与出路

王浦劬1，雷雨若2，吕普生3

（1.北京大学，北京 100871；2.深圳大学，广东 深圳 518060；3.武汉大学，湖北 武汉 430072）

［摘  要］党的十九大阐述新时代民生和养老事业发展时强调指出，必须从体制政策诸方面着手，积极推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。根据十九大要求检视我国养老事业可见，目前，我国养老服务体系存在显著的医养分离问题，由于医养结合涉及诸多主体之间的利益分配，我国政府部门在构建医养结合型养老服务模式过程中，面临着科层性体制造成的部门合作难度大、断裂性医保机制造成的医养对接难和孱弱性激励机制造成的专业医护人员匮乏等难题。本文以博弈论的理论逻辑，透过这些表象困境深究其原因，由此发现，我国医养结合模式中存在的多种代理关系，隐含的多重复杂博弈行为，导致协同治理关系难以构建；在这种多种代理和多重博弈关系中，作为博弈主体的政府相关职能部门、医养机构、老年群体具有各自不同的约束条件、利益诉求、动力机制和策略选择。据此，文章从结构性改革和政策制定，医疗与养老服务机构的机制衔接以及建立健全长期护理保险制度三个维度出发，探讨了我国医养结合型养老模式的构建路径，希冀有效整合养老服务与医疗资源，以最大限度满足老年人群体医养护一体化需求。

［关键词］人口老龄化；医养分离；多重博弈；医养结合

［中图分类号］R197   ［文献标识码］A   ［文章编号］1008-9314（2018）02-0040-12

 

［收稿日期］2018-02-15

［基金项目］国家“万人计划”第一批哲学社会科学领军人才项目“当代中国治理模式研究”、教育部人文社会科学研究基地重大项目“国家治理战略研究”（17JJD810003）

［作者简介］王浦劬，北京大学政府管理学院教授，博士研究生导师，北京大学国家治理研究院院长；

雷雨若，深圳大学城市治理研究院专职研究员，深圳大学社会管理创新研究所副所长；吕普生，武汉大学政治与公共管理学院副教授。

一、问题提出与文献评析

医养结合型养老服务（简称医养服务），又称长期照护服务，是关于养老服务资金、管理、组织架构和提供方式的配置模式，也是医疗机构和养老机构之间临床诊断水平的关联衔接与有机结合的汇聚机制。这种服务旨在提高老年人的照护质量、生活质量和服务效率，尤其满足弱势老年群体的需求，使得他们尽管老弱病残，也能过上有尊严的生活。［1］实践证明，医疗资源与养老资源的有效整合和衔接，能够提高服务质量、降低养老和医疗成本，提高老年人的健康水平和生活质量，支持有多种需求的老年人的独立生活。［2］

作为当今世界诸多国家和地区广泛采用的一种养老服务模式，医养结合服务最早出现于20世纪70年代的英国。在新公共管理“减少成本、增进质量、顾客导向、服务至上”的理念影响下，医养结合服务被视为一种经济型养老服务模式。如果慢性病老年人或处于恢复期的老年人能够从医院转移到医养结合型机构，不仅可以节约养老成本，而且能够满足老年人的多种需求。因此，英国的政策制定者积极致力于整合医疗和养老资源，以提供医养服务，努力克服传统养老服务供给模式的缺陷和束缚。［3］随后，医养结合模式在其他国家逐步得以推广，并形成了相应的理论理念和实践经验。

党的十九大立足新时代的历史方位强调指出，要“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”。［4］因此，推进医养结合，是新时代发展和优化我国养老服务事业的重要任务。从发展来看，2013年9月，国务院出台《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》，首次明确提出要“积极推进医疗卫生与养老服务相结合，探索医疗机构与养老机构合作新模式”。［5］此后，民政部、卫计委、人社部、财政部等部门相继出台了实施医养结合的配套文件，各地方亦通过政府试点、机构探索、社会协作等方式，积极探索医养结合型养老服务模式。2015年11月，国务院办公厅转发国家卫计委、民政部、发改委、财政部等九部委《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，要求建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制，采取多种形式实现医疗卫生与养老服务融合发展。2016年5月，国家卫计委和民政部发布《关于遴选国家级医养结合试点单位的通知》，截至当年9月，已经分两批确定90个市（区）作为国家级医养结合试点单位。同年6月，民政部和国家发改委联合印发《民政事业发展第十三个五年规划》，要求“加快推进医疗卫生与养老服务相结合，建立健全医养结合体制机制和政策法规”，把医养结合体制机制建设和改革试点工作提上重要议程。［6］2017年3月，国务院印发《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》，再次把推进医养结合作为“十三五”国家养老体系建设的重要任务，明确提出了“护理型床位占当地养老床位总数的比例不低于30%”的发展目标。［7］10月，党的十九大报告更加把推进医养结合确定为建设健康中国、提升民生水平的战略任务。［8］

在党和政府积极部署和大力推动下，我国医养结合养老获得积极进展，取得了相应成就。与此同时，我们也应该看到，我国医养结合型养老服务体系尚处于初创阶段，这一服务模式的推进还面临着一系列困境。那么，我国开展医养结合面临哪些困境？造成这些困境的深层原因是什么？如何走出这些困境，构建适应我国社会快速老龄化形势所需要的医养结合型养老模式？这些是本文讨论的基本问题。

近年来，医养结合成为我国学者积极关注的重要课题，中国知网的检索显示，2013—2017年，医养结合方面的论文分别达到47、162、441、732和802篇，呈迅速增长之势。尽管如此，综合这些论文的研究内容可见，它们集中关注的主要是：阐释论述我国构建医养结合养老服务模式的必要性和战略意义；［9］考察评估构建医养结合养老服务模式的理论依据、可行性以及现实条件；［10］总结概括当前我国医养结合养老服务模式的实践经验及面临的现实难题；［11-13］探讨我国推进医养结合养老服务模式的实施机制和技术方案。［14-15］

分析表明，我国学界已经密切关注推进医养结合过程中面临的问题，并基于问题有针对性地提出了对策建议。与此同时，既有研究也显示，构建医养结合养老模式面临的体制机制困境尚未得到足够重视，这些困境的产生原因尚且缺乏深入分析，由此弱化了破解困境的对策建议的效度，进而影响了医养结合事业的推展。

实践表明，妨碍我国医养结合的因素是多方面的，这些因素广涉体制机制困境、养护型专业人才匮乏、财政供给保障不足、城乡资源配置失衡等。为限定研究目标，凸显研讨问题，本文力图聚焦于妨碍医养结合的体制机制困境及其深层根源。为此，本文首先厘清当前我国推进医养结合面临的主要体制机制困境，然后透过这些表象，运用博弈论的逻辑，着力分析隐含在这些困境背后的博弈关系，由此揭示阻碍医养结合的深层次原因，在此基础上，有针对性地提出构建新型医养结合养老模式的积极对策。

二、我国构建医养结合养老模式的主要困境

截至2016年年底，我国60岁（在本文中，笔者将这一年龄定义为老年人或老龄人口年龄）及以上老年人口为2.3亿人，占总人口的16.7%，其中65岁及以上人口1.5亿人，占总人口的10.8%。［16］到2050年，我国60岁及以上人口将为4.5亿人，占总人口的34%，进入重度老龄化阶段。［17］

老年人是一个特殊群体，随着年龄的增长、器官功能的减退和储备能力的下降，往往患有多种慢性疾病，失能、失智老人数量随之增多，对医疗护理的需求也随之增长。调查显示，高达79.6%的老年人表现出对医疗卫生服务的强烈需求。［18］

然而，我国传统的养老服务体系并未把老年人的特殊状况和医疗养护纳入其范围，在现实养老实践中，实行的是医养分离的方式，这一方式造成了我国养老就医的四重问题：传统家庭养老功能弱化而缺乏医护能力；养老服务机构和社区照料中心的医护服务难以满足需求；大型医院不能或很少提供养老服务；中小型医疗机构或民办医院闲置大量医疗资源而不开展养老医护服务。［19-24］

针对这些问题，推动医疗卫生资源与养老服务相结合，无疑是化解老年群体医护难题、提升养老服务水平、优化相关资源配置的重要途径。然而，经验表明，我国政府在构建医养结合这种新型养老模式过程中，却面临着多重现实困境。

（一）科层组织架构的体制困境：部门机构各自为政

我国养老服务发展实践表明，政府主导是养老服务的重要关键性因素，因此，医养结合的推展，离不开政府的组织体系和管理机构。但是，我国推进医养结合的试点实践却表明，政府在主导医养结合的过程中，其传统的科层组织架构，常常会成为医养结合的体制性掣肘。

科层组织架构的体制困境，主要体现为与医养结合相关的政府职能部门机构林立却又各自为政。就我国医养结合制度来看，在中央层面，目前尚未设置专司医养结合服务的职能部门，而是由许多部门围绕医养结合这一任务和主题，来设计相关政策。2013年以来，关于医养结合的十多个主要相关文件，大多数都是多部门联合发布，其关涉部门有国家发展与改革委员会（简称发改委）、民政部、财政部、人力资源和社会保障部（简称人社部）、卫生和计划生育委员会（简称卫计委）、国土资源部、住房和城乡建设部、全国老龄办、中医药局、老龄委和老龄办等多个机构。在地方层面，医养结合型养老服务涉及的政府机构更多，有的县市甚至多达31个相关部门。［25］在科层化的组织结构约束下，这些机构和部门的日常运行特点常常呈现各司其职、各管一摊的状况。在这其中，国家发改委负责养老服务事业规划，制定相关政策；财政部负责养老服务补贴、医疗福利的统筹、预算、划拨；人社部负责核定养老金发放和医疗保险报销的准入和报销标准；老龄委和老龄办是国务院主管全国老龄工作的议事协调机构；民政部是养老机构以及养老服务的业务管理单位；卫计委管理医疗卫生服务机构，负责监管护理的质量和卫生资质的审核，如此等等。

因此，尽管民政部和卫计委都已发布推进医养结合的相关文件，并且建立了旨在推进医养结合的联席会议制度，但是，由于医疗服务与养老服务机构分别隶属于不同的政府部门，民政、卫计委、人社、财政等部门也互不隶属，职责分工各有不同，九龙治水、多头管理、分段管理和协同性低下的政府部门组织体制，使得跨部门的政策执行难以形成合力，医养结合机制衔接缝隙较多、运行艰涩，医疗资源和养老资源难以整合甚至呈现碎片化状态。对此，李克强总理在2016年的两会期间强调“简政放权”的重要性时，专门列举了“医养结合”为例：举办一个医养结合的养老机构涉及养老机构准入、医保定点、收费审批等，要跑多个部门，问题是这些部门的标准还不统一，这本身就束缚了产业的发展，也抑制了群众消费的需求。［26］研究显示，我国政府职能部门各自为政、缺乏协同和有机契合的现象，集中体现在以下两个方面：

一是多个职能部门之间分段式管理，使得医养资源分散、管理效率低下。譬如，对于同一家医养结合机构，民政部门主管养老床位，卫计委主管老年护理床位，人保部门主要负责设计医保结算制度以及专业人员的职称晋升。其中民政部门主管的养老床位大多不能纳入医保结算，很多老人倾向于选择护理床位，由此就会造成资源浪费。这种权能分设、管理分割、资源分散的管理结构和体制，既使得各机构和部门难以在政策认知、调整和落实上达成共识，又导致医养结合的养老服务难以统筹管理、资源难以有机整合、相关服务效率低下。笔者在TJ市T医养院的实地调研，即印证了这一困境。该院ZH院长指出，由于医养结合型养老机构涉及养老机构准入、医疗资质核定、医保定点、收费审配等诸多问题，当初她申办T医养院时，跑了不下十个部门。更为严重的是，这些部门的标准还不统一，使得她不得不来回折腾，时时无功而返。这种状况，恰恰是部门林立却又各自为政造成的，在政府管理实践中，既浪费消耗了总量不足的医疗卫生和养老服务资源，也极大地挫伤了社会力量提供医养结合型养老服务的积极性。

二是政府部门管理事权划分不合理，涉老职能部门承担许多重要事务，但是，缺乏相应的协调权能。其中最为典型的是，老龄委和老龄办是老龄工作的议事协调机构，但是，其作为民政部门的内设机构，本身并不具有行政职权，因而难以甚至几乎无法有效协调卫计生、人社、财政等政府各部门。而民政部作为养老服务的主要业务管理部门，虽然管理对象从城镇“三无”老人和农村五保老人扩展到所有老年人，但其职权、人员和资源配置却在相当程度上不匹配。因此，民政部和老龄办实际上都缺乏协调其他部门的职权和能力。

（二）医疗与养老资源整合困境：缺乏有效激励机制

《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》对养老机构的功能定位是，重点为“三无”老人、低收入老人、经济困难的失能半失能老人提供供养和护理服务。但是，我国的实际状况显示，2015年年末全国登记在册的养老机构中的老年人床位仅有672.7万张（其中社区留宿和日间照料床位298.1万张），［27］而全国失能、半失能老年人多达4063万人，占老年人口的18.3%，［28］即使将全部养老机构的床位都配置给失能半失能老人，也远远不能满足老年人的养老需求，更何况我国目前养老机构同时也为自理老人提供养老服务。这种反差显示，目前我国养老���业极不发达、养老机构和医疗机构服务能力相当有限。

针对养老资源严重匮乏的问题，除了进一步发掘和拓展养老资源之外，制度创新的改革途径在于整合医养资源，构建医养结合型养老模式，由此有针对性地开展对于失能半失能等生活不能自理的老年人的医养康护，以整合和集约资源的方式提升资源使用效益，从而缓解医养资源与服务需求之间的巨大落差。

实践表明，要实现医养资源整合，特别需要政府制定和安排激励性政策与制度，以激发养老机构和医疗卫生机构相互对接、有机结合、协同发展的积极性，逐步实现医养结合。令人遗憾的是，在推动相关养老机构或基层医疗服务机构转型过程中，尽管政府在用地、基础设施、基本设备购置与税费优惠、床位补助、运营补贴、人员引进与培训等方面制定了相关政策措施，但是，从医养结合养老模式试点的情况来看，这种转型却缺乏对于医疗机构和养老机构双向的激励机制，面临着公办医疗机构“不积极”、养老机构“做不了”的困境。从实际情况来看，这种缺乏或者表现为相关政策和制度的激励力度不够、标准不清，或者表现为政府政策“政出多门”和管理“碎片化”，由此使得激励政策在实际执行中严重偏离初衷。比如，政府对医养机构资质和服务标准要求过高，使得这些机构难以进入而且盈利艰难；政府审批医疗资质流程过慢；医养机构反映的问题不能及时得到解决；床位补贴和长期医疗护理保险费用结算不及时，如此等等。因此，如何有效合理激励各方、整合医疗资源和养老资源，实是促进医养结合的重要节点。

（三）医养结合运行机制困境：医保支付对接困难

在实际运行中，医养结合面临的另一困境是医保支付制度问题。经验显示，医保支付困难是众多医养机构发展的“拦路虎”，而造成医保支付困难的原因，主要是我国目前的制度设计中，缺少专门用于老年人护理的长期护理保险。

长期护理保险，主要是指被保险人丧失日常生活能力、年老患病或需要进行长期陪护时，可在一定范围内对其提供护理服务和经济补偿的保险。当前，我国的医疗和养老保障体制与老年人相关的保险，只有基本医疗保险和基础养老金。基本医疗保险又分为职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合医疗保险。而医疗保险类别不同，其支付医疗费用的方式和比例也有差异。基本医疗保险和基础养老金分属两个不同系统，关于各自的使用范畴，具有近乎刚性的制度规定。基本医疗保险为住院老人提供较高的保障，包括诊疗费、床位费、护理费和药品费等；在护理服务付费方面，医保支付只覆盖了老年护理院的床位护理费，并未覆盖养老机构和居家的护理费。基础养老金则主要用于老年人的日常生活照料。按照这些制度规定，养老机构、社区和家庭的医疗护理费用既不能使用医疗保险，也不能使用养老金支付，这与失能、半失能老年人大量的医疗护理需求形成强烈反差。至于为何难以破除藩篱，实现医保对接，笔者将在后文进一步分析。

与此同时，老年人的整体收入偏低，尤其是失能、半失能、患病、高龄老人的支付能力更加有限，这也是医保支付困难的重要困结。由于医养结合型养老机构医疗护理水平提升，其费用自然比单纯提供照料服务的养老机构要高，相形之下，老年人的支付能力自然成为影响和妨碍医养结合得以实现的重要因素。

总起来讲，目前我国的医养分离困局与上述体制机制问题紧密相关。科层体制上的部门壁垒问题为何难以打破，运行机制上的资源整合、医养合作与医保对接问题为何难以改善，则是本文接下来着重探究的内容。

三、医养结合困境的深层根源分析：多重博弈视角

根据我国宪法，各级人民政府由人民代表大会产生，而各级人民代表大会则由人民民主选举产生，对人民负责，受人民监督，因此，从法定意义上讲，我国各级政府及其组成部门都是代表人民利益、贯彻人民意志的行政机关，宪法第二十七条规定，“一切国家机关和国家工作人员必须……努力为人民服务”。中国共产党在党内规章制度和治国理政实践中也始终坚持全心全意为人民服务的宗旨，党的十九大更是突出强调必须贯彻人民为中心的发展观。

然而，在政府运行过程中，职能部门可能会有其自身的利益诉求，呈现部门偏好的行为选择。据此，笔者预设认为，在推进医养结合过程中，无论是科层体制方面的部门壁垒，还是运行机制方面的激励不足、医保对接困难，都有一个共性成因，那就是相关主体有着不同的利益诉求和策略选择，而这些差异化的利益诉求在不同行为主体的互动博弈中，暂未达成集体共识和有效整合，是导致医养结合陷入困境的深层原因。

基于这一预设，笔者引入博弈论方法建构利益相关者博弈框架，以此分析相关主体在医养结合实践过程中的互动行为关系，探究和揭示医养结合体制机制困境的现实缘由，并且由中寻求化解困境的途径。

我国医养结合困境的产生，不仅涉及医疗资源与养老资源的整合与重新配置，而且涉及管理体制与经办机制，本质上涉及的是相关部门利益、群体利益与个人利益。经验显示，在医养结合机制建构过程中，存在众多的利益博弈行为。在特定意义上，可以认为，医养结合机制的建构过程，实质上就是相关参与主体的利益博弈与均衡的过程。在这其中，每个利益主体都有各自讨价还价的机会、方式和能力，部分利益相关主体可以利用自己的垄断权力，在资源配置与利益分配中占据较为有利乃至支配地位，将部分本应属于其他利益相关者的利益转移到自己手中。

在建构医养结合机制的过程中，老年人、医养机构、政府等等，是主要的相关利益主体，其中老年人是委托人也是需求方，政府是代理人，医养机构是承接人也是供给方。在委托人—代理人—承接人的互动过程中，存在代理人内部各政府部门之间的博弈，委托人（老年人）与代理人（政府）之间的博弈，委托人、代理人与承接人三方之间的博弈（图1）。基于这三组博弈关系，本文将逐一分析相关主体在医养结合实践中的利益诉求与策略选择。

图1  医养结合相关主体的博弈关系（略）

（一）政府相关职能部门之间的博弈

在法理和根本属性上，政府相关职能部门是国家和公民的法定代理人，通过采取诸如制定相关法律制度、颁布政策文件、财政拨款、土地使用优惠、税收减免等多种方式推进医养结合养老服务模式的发展。但是，从理性经济人的设定出发，这些相关职能部门在推进医养结合过程中存在着部门利益冲突问题与群体博弈。正如有学者指出的那样，“如果经济主体是平等的政治主体，而且拥有同质的自组织与谈判能力，那么博弈结果就与利益冲突程度紧密相关。”［29］出于简约化研究的考虑，本文仅对中央政府相关职能部门的群体博弈进行分析。这些政府相关职能部门包括发改委、人社部、财政部、老龄办、民政部和卫计委、国土部、住建部等。当存在两个以上参与者的时候，合作博弈理论聚焦于联盟（C）的形成：当参与者同意为了他们的共同利益而协调他们的策略时，联盟即得以形成。

假设整个群体博弈中有N个政府职能部门参与博弈，每个部门存在两个纯策略：合作与不合作，其中k个部门选择合作，剩下的N-k个部门选择不合作（N≥k≥0 ）；假设每个部门协调他们的策略以最大化他们的总收益，并且效用在部门之间是可转移的。若所有职能部门选择合作，则联盟的收益为18，职能部门的收益为20；若所有职能部门都不合作，则联盟的收益为-2，职能部门的收益为0；若部分职能部门合作，部分职能部门不合作，由于存在搭便车行为，则联盟的收益为8，配合部门的收益为10，不合作部门收益为12。职能部门间的博弈模型如表1所示。

表1  政府职能部门间的博弈（略）

从上述基本博弈关系可以看出，政府相关职能部门从部门利益的角度考虑医养结合问题，部门之间缺乏统筹协同的治理视角与动力。在部分职能部门选择合作，部分职能部门选择不合作的情况下，由于存在搭便车行为，选择不合作获得的收益更大。因此，在N人博弈合作情形中，如果缺乏政府有效监管和可靠激励（或有力惩罚）措施，理性经济取向的政府职能部门进行博弈的均衡结果，必然是所有职能部门都倾向选择不积极合作。由于医养结合可能会损害某些部门的既得利益或预期收益，会遭到既得利益部门的抵制，使医养结合“原地踏步”，正因为如此，医养结合的推进，尤其需要强有力的统筹部门，比如国务院或发改委，基于强化社会福利保障和公平正义的原则，有力引导各相关职能部门分工合作、共同推进医养结合的发展，并且使得部门收益或群体整体收益大于成本付出。

（二）医疗机构与养老机构之间的博弈

医疗服务机构和养老服务机构既是医养结合服务的承接者，也是直接供给者。当前我国医养结合型养老服务供给模式主要有三种：一是医疗机构内设养老服务，二是养老机构内设医疗服务，三是医疗机构与养老机构合作供给医养服务。

假设医疗机构与养老机构合作供给医养服务。医养结合供给收益P是成本I 的函数，即P=p（I），可考虑线性函数P=α（I），其中α表示医养结合的供给收益与成本的比率，显然α≥1即获得收益大于或等于付出成本，医疗机构和养老机构才有合作供给的意愿；（1）

成本由医疗机构的成本Ih和养老机构的成本Ic两部分构成，即：I=Ih+Ic（2）

医疗机构供给收益为：Ph=βP=βα（Ih+Ic ）（β表示医疗机构获得收益占医养结合总收益的比，1≥β≥0）（3）

养老机构供给收益为 Pc=θP=（1-β）α（Ih+Ic）（θ表示养老机构获得收益占医养结合总收益的比，1≥θ≥0）（4）

在医疗机构与养老机构的行为关系中，两者都只有两个战略可以选择：合作与不合作。据此，医疗机构与养老机构的博弈利润矩阵可以由表2来呈现。

表2  医疗机构与养老机构之间的博弈利润矩阵（略）

在该矩阵中，医疗机构选择合作的前提是：αβ ≥1；养老机构选择合作的前提条件是：（1-β）α≥1；这也意味着对αβ 的预期决定了医疗机构和养老机构是否开展合作的意愿。

其中，α越大，医疗机构和养老机构对于合作收益期望越大，两方合作的可能性越大。因为医疗机构处于优势地位，若两者合作，医疗机构将获得更多的利润，因此β＞θ，即β＞1/2，θ＜1/2。又因为β的取值为0~1，当β取1的极端情况，也就是医养结合的收益完全为医疗机构所有时，理论上，此时医疗机构合作供给医养服务的意愿可能性大。但在实际中，由于医养服务偏向于福利性服务，医疗机构和养老机构均对合作收益的期望值不高，换言之，α值趋向于接近1，即收支大体相抵。加之医院和医生均属稀缺资源，提供服务的成本相当高，医疗机构合作供给医养服务的动力不足。

另一方面，尽管θ＜1/2，即养老机构从合作供给医养服务过程中获得的收益要小于医疗机构从中获得的收益，但相比仅仅提供传统的养老服务，养老机构可以从中获得稳定的顾客群体，能够最大限度利用其拥有的养老资源，从而提高自身的经济效益，总体上，养老机构从医养结合中获取收益的可能性偏大，因此养老机构开展医养结合的愿望强烈，比医疗机构有更强的合作意愿。

至于医疗机构是否内设养老服务，或者养老机构是否内设医疗服务，则取决于医养结合供给的成本收益以及与提供一般医疗服务或养老服务的利润比较。实际上，与传统的养老服务相比，医养结合服务成本更高，同时，由于我国医养结合服务市场相对不成熟，消费者接受能力尚有差距，因此，利润难以保证。事实上，医疗机构尤其是三级公立医院，一方面由于拥有强大的医疗资源优势，在医疗服务中就能获得高额的利润回报，另一方面医疗护理收费偏低，对三级医院而言，参与医养结合不但不能带来经济效益，还会增加其经济负担与运营成本。以上种种，使得医疗机构参与医养结合的积极性不高，基本合乎其理性选择的行动逻辑。此外，由于多数养老机构属于小规模的民营机构，拥有资源相对较少，盈利能力较弱，在机构内部设置相当水平的医疗机构或者依托医疗机构开设医养结合服务的整合方式虽然可行，但需要较长周期的规划和筹备，仅仅依靠政府资金、财政补贴等方式实际上难以发展，这也导致养老机构缺乏开展医养结合型养老服务的能力。

（三）政府、医养机构与老年人之间的博弈

假设政府、医养机构和老年人这三种利益主体具有各自不同的目标：在这其中，政府的目标是，在既定财政支出和医保费用的约束条件下，满足老年人的医养需求，提高社会整体福利水平，获得社会效益，即在最大限度地满足老年人医养需求的同时，最大限度地降低成本和支出；医养机构的目标则是，使医养机构的收益最大化，比如争取政府给予尽可能多的优惠政策和财政补贴；而老年人作为消费者，一方面希望收费合理，经济上可承受，另一方面则追求医养服务的安全性、优效性和可及性。

当各种财政支出不超出预算的范围时，政府可能选择大力扶持，也可能选择一般扶持，即M=（一般扶持、大力扶持）为政府的决策空间。政府不同的扶持，会影响医养机构的行动决策，医养机构可以选择供给或是不供给医养结合型养老服务，即N=（供给、不供给）为医养机构的决策空间。政府的扶持政策对老年人的影响，则主要体现在服务评价上，即满意或是不满意，而医养机构的行动选择，更直接影响老年人的消费策略，Q=（购买、不购买）。若政府选择一般扶持，医养机构选择不供给，老年人不能购买，则政府收益为-1，医养机构利润为0，老年人满意度为-1；若政府选择一般扶持，医养机构选择供给，老年人选择购买，则政府收益为3，医养机构利润为4，老年人满意度为1；若政府选择一般扶持，医养机构选择供给，老年人选择不购买，则政府收益为-1，医养机构利润为-2，老年人满意度为0；若政府选择大力扶持，医养机构选择不供给，老年人不能购买，则政府收益为-4，医养机构利润为0，老年人满意度为-1；若政府选择大力扶持，医养机构选择供给，老年人选择购买，则政府收益为2，医养机构利润为5，老年人满意度为2；若政府选择大力扶持，医养机构选择供给，老年人选择不购买，则政府收益为-2，医养机构利润为-1，老年人满意度为0。三方利益相关主体的博弈模型如图2所示。

图2  政府、医养机构与老年人三方博弈模型（略）

相比传统的养老机构，医养机构的运营成本要高出很多，政府的扶持资助力度，往往直接影响医养机构的发展。上述模型解释了在实际运行过程中，当政府的扶持力度大，医养机构发现开展医养服务可获取收益时，它们会积极响应政府决策，并且热情提供医养服务，但是，如果供给医养服务收益甚微，甚至成本大于收益，它们会用消极的态度应对，不会生产和提供医养服务。这就表明，为什么目前很多医养机构主要还是依赖于政府的补贴维持生存。同理，从老年人的角度看，在具备支付能力且有服务需求的前提下，医养机构的收费和服务质量决定了他们是否购买医养服务。由于医养服务供给成本高，医养机构必然想方设法提高自身经营的利润率，从入住老年人支付的各种医疗费用、服务费用中最大可能地获利。相对于传统的养老机构，医养结合型养老服务机构收费要高很多。目前，我国各地区医养结合型养老机构的收费一般是当地居民人均收入的2～3倍甚至更高，［30］而那些定位高端、面向半自理、不能自理和失智的老年人，提供医疗康复、护理养生、休闲娱乐、心理呵护、人文关怀等一系列优质医养服务的机构，其收费更是高得惊人。以住在BJ市GHY的自理老人收费为例，每月最低收费是11000元，加上餐费，每月最少需要12650元。［31］医养结合型养老机构收费水平高与老年人消费水平低之间的矛盾，使得 医养结合型养老机构床位利用率不高，资源配置效率低下，这也从另一个方面阻碍了医养结合的发展。

四、构建医养结合型养老模式的主要对策

从上述多方主体围绕医养结合机制建构的博弈互动关系分析可见，“人们奋斗所争取的一切，都同他们的利益有关。”［32］医养结合的实现，除了需要发挥市场的资源配置作用外，破解利益相关主体的博弈困境，使得其在博弈过程中，实现相互之间的利益互补性以及各利益相关主体之间的有效磋商和谈判，在此基础上，构建医养结合的体制机制，方才具有根本的意义。在这其中，作为“平衡社会中各种竞争性利益”的政府，［33］尤其需要明确自身作为人民利益代理者、守护者和实现者的角色和定位，贯彻党的十九大精神要求，坚持以人民为中心的发展观，“始终把人民利益摆在至高无上的地位，让改革发展成果更多更公平惠及全体人民”。［34］立足这一根本角色定位和医养结合事业发展现状，各级人民政府还需要超越博弈困境创设一套管制与激励相结合、使利益相关各方共赢的制度安排，协调和平衡相关利益关系，促进医养结合的实现。

（一）结构性改革与政策性驱动有机结合

推进医养结合型养老服务模式，必须调整原有的医养结构体系，理顺政府、医疗机构和养老机构在医养结合中的关系，打破政府机构和部门各自为政，养老资源和医疗资源各自独立、相互阻隔的结构性格局，进行政策性驱动的改革。为此政府需要统筹兼顾，充分考虑各参与主体的取向偏好和利益诉求，科学设计医养结合的制度机制与政策框架，使得各利益相关主体之间形成和谐而非对立的关系，［35］以提高医养结合改革方案的公平性、合理性和可行性。从这个角度来看，我国党和政府至少需要在以下方面进一步积极推进体制机制改革创新：

第一，基于政府职能部门之间利益博弈关系的分析，立足于保障老年人合法权益和促进老年事业健康发展的需要，最大限度寻求政府职能部门之间的共同利益；另一方面也要客观认识各部门面临的制度性及资源型约束条件，尽可能尊重涉老职能部门的合理诉求，在不同职能部门之间寻求有效的利益均衡点。这就需要从职能转变和权责调整方面推动养老体制的结构性变革，明确各级政府相关职能部门在“医养结合”业务上的职责范围，列出权力清单和责任清单，做到职权法定，边界清晰。其中关键之处在于处理好民政部门、卫生部门与社保部门之间的权责边界，对于医养结合机构的资质审批、日常监管和行政执法，要从法规政策上明确其权责归属，避免医养结合机构的举办或运营主体无所适从。

第二，体制结构变革有助于平衡职能部门之间的利益关系，但难以彻底消解部门利益与公共利益的冲突，也无法一劳永逸解决相关职能部门之间的利益矛盾。在现有政府治理框架下，对于体制性变革无法根除的部门间利益矛盾以及部门利益与公共利益的冲突，还需要本着有效增进和公平分配公共利益的要求，创新政府跨部门协同的正负激励机制。如果说体制结构变革旨在疏通职能部门之间的利益梗阻，明晰职能部门之间的利益边界，构建涉老职能部门之间的合作前提或合作条件的话，那么，建立“责任导向”的医养结合公务合作制度，就是超越部门利益本位，促进涉老职能部门之间合作执行，进而实现以医养结合为实践形式的公共利益的激励机制。这种“责任导向式”公务合作制度要求政府打破碎片化治理传统，确立整体性治理理念，破除涉老职能部门之间的体制壁垒和信息区隔，以保障老年人合法权益这一公共利益目标为行动指南，以有效可行的问责机制加强跨部门协同合作。具体来讲，医养结合是新生事物，其业务工作涉及发改委、民政部、老龄委（老龄办）、卫生计生委、人社部、财政部等至少6个主要政府部门，即便在职能划分方面能够做到权责清晰，跨部门协调也相当困难。为有效解决跨部门协同问题，一方面要尊重体制结构调整之后的各个部门的法定职权和利益归属；另一方面要着力构建责任导向式公务合作制度，将跨部门协作纳入涉老职能部门的责任清单当中，对于在推进医养结合事务中不予合作或消极推诿的行为，应当建立起明确而有效的责任倒查机制和问责机制。在条件成熟的时候，还可以考虑整合民政部与卫计委相关职能，成立独立运行的老年卫生福利部，对全国的医养规划、建设、管理和服务进行统筹安排。

第三，基于政府与医养机构之间利益博弈关系的分析显示，政府致力于以最低公共支出成本提供优质高效的医养结合服务，而医养机构一方面需要充足的医养资源弥补医养结合服务模式所需要的高额成本，另一方面需要充分的独立性和自主性来减少制度束缚，降低制度性交易成本。政府面临的公共财政约束和医养机构面临的资源短缺条件要求持续激发社会资本活力，拓展医养机构的资金来源和资源渠道。医养机构的自主性诉求和政府的优质服务期许，则要求妥善处理好放权与监管之间的关系。为此，我们需要根据中央政府有关“简政放权、放管结合、优化服务”的改革要求，改进医养结合型服务机构的资质审批和管理方式，加快行政许可和审批速度，提高审批效率。在医养结合领域实现简政放权，要以政府有序放权充分激发社会力量经办医养结合机构的活力，降低不必要的制度性交易成本。由于医养结合服务有其特定的医护属性，其服务质量和安全性涉及老年人的生命安全、健康状况和晚年生活质量，因此，在简政放权的同时，还应当加强全过程监管，确保医养结合机构提供满足医疗卫生和养老服务两方面标准的养护服务。

（二）医疗与养老机构的合理规划与机制衔接

有关医疗机构与养老机构之间利益博弈关系的分析显示，医疗和养老机构的合作动力来源于各自在合作中的收益结构，而这种合作收益总体上更有利于养老机构，因为养老机构的日常护理型服务特点决定其所支付的成本偏低，而医疗机构在合作过程中提供的医药用品、医疗器械和人力资源成本显得更为高昂。这种不均衡的成本结构极大地削弱了医疗机构在推动医养结合方面的积极性和主动性。因此，实现医疗与养老机构的有效合作，需要通过可持续的激励相容机制和合作模式来平衡二者之间的利益关系。在这种利益协调与平衡过程中，政府需要着重思考如何为医疗资源和养老资源的有机结合搭建平台，实现养老资源和医疗资源跨界整合，满足老年人对便捷适老、优质高效医养服务的需求。对此，政府可以从以下层面着手：

一是清晰界定医养结合型养老服务内容的标准和尺度。政府和医养机构都应明确认识到，尽管养老资源需要与医疗资源相结合，但“养老服务机构仍然应以生活照料为主并落实老人的医保待遇，医养机构中的医护人员主要职责是对老人的健康进行监测与护理，涉及疾病诊疗，包括确诊病患、予以治疗，或动手术之类的还是应到医院进行”。［36］

二是建立有效的激励相容机制，分别调动医疗机构与养老服务机构开展医养结合型养老服务的积极性，多途径促进“医养结合”的健康持续发展。比如，针对大型公立医院开展医养结合积极性不高问题，可以根据市场原则适当提高护理收费标准。针对初级医疗机构或民营医疗机构医疗资源闲置问题，可以激励并协助这类医疗机构与养老机构建立对接机制，盘活闲置性医疗资源，积极扶持初级或民营医疗机构开展医养结合服务。对于养老机构而言，地方政府应当及时科学修订医保政策，放宽医保定点范围，将在“医养结合”型养老机构和居家接受社区照护的参保老年人的医疗费、护理费纳入医保结算范围，及时准予开通医保定点资格和批准实行医保定点刷卡结算，并将现行的养老机构的门诊医保改变为住院医保。此外，政府还要建立相应的扶持政策，鼓励有资质的养老机构转型为医养结合机构。

三是建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制，在医疗机构与养老机构之间构建医养联合体。可供考虑的具体举措包括：建立合理的成本共担和利益分享机制，充分调动大中型医院的合作积极性，鼓励大中型医院与周边养老院建立一对多合作关系，发挥城市中心医院的医疗辐射功能。鼓励社区卫生室与社区居家养老服务中心建立一对一合作关系，协助社区居家养老服务中心为周边老年人提供医疗卫生服务，以此推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭。鼓励乡镇医院（���生室）和农村社会福利院建立合作关系，解决农村社会福利院入住老年人的医疗照护问题。此外，为解决接受老年病人的医护机构可能面临的老年病科难题，可以在养老机构内设医疗机构与合作医院之间建立双向转诊绿色通道，为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及临终关怀一体化服务。

四是完善医保报销机制，为医疗与养老机构的有效合作建立通畅的信息联通渠道和服务网络平台，在为老年人提供便捷医养服务的同时降低医养结合的运行成本。通过整合原有医保信息网络和社会保障卡相关信息，建设“一站式”医养结合服务网络平台，实行医疗护理费用的“一站式”实时结算，切实解决老年人在医养结合型养老机构的就医结算问题。所谓“一站式”实时结算服务，是指符合条件的老人因护理服务发生的费用，医保经办机构与医院直接结算基本医疗保险报销金额，参保人员只需支付个人责任范围的医疗护理费用，不用自己预先垫付护理资金，再行报销。

（三）建立健全长期护理保险制度，提供稳定的制度性激励

上文对政府、医养机构和老年人三种相关主体利益博弈关系的分析表明，三种利益主体面临不同的约束条件并具有各自的诉求目标，其中影响博弈均衡的关键因素，是政府对于医养结合的扶持力度，因为不同的扶持力度会影响到医养机构的策略选择和老年人的支付水平。一种可能的制度构想是，各级政府对于医养机构和老年人同时采取大力扶持政策，然而这种设计方案在实践中面临公共财政的硬约束从而降低可行性，而且这种政府包揽型方案从长远来看也不利于激发市场活力，甚至难以调动地方政府、医养机构和老年人的积极性。这就要求我们寻找一种更有效的成本分担模式和可持续激励机制，就此而言，长期护理保险制度应当是一种较为理想和可行的选择方案。

实际上，长期护理保险制度的缺失恰恰是当前阻碍医养结合的一个重要因素。建立健全长期护理保险制度，一方面可以提高老年人购买医养结合服务的支付能力，增强其入住医养结合机构的意愿和动力；另一方面也有助于借助社会力量和市场力量分担医养结合成本，扩展医养结合机构的收入来源，降低其运营成本和经济压力，激励更多社会资本进入医养结合领域。可见，合理可行的长期护理保险制度对于老年群体、医养机构以及政府三者而言，都能够以制度形式提供稳定的正向激励，是克服医养结合当前面临的激励不足困境的重要路径。正因为如此，2017年3月，国务院在其印发的《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》中也积极鼓励各地“探索建立长期护理保险制度”，要求开展长期护理保险试点的地区“做好长期护理保险与重度残疾人护理补贴、经济困难失能老年人护理补贴等福利性护理补贴项目的整合衔接，提高资源配置效率效益”。［37］

在长期护理保险试点实践中，笔者了解到，QD市拿出不到1/10的医疗保险费尝试长期护理险，护理补偿效率明显提高。在建立长期护理保险制度的试点阶段，地方政府可以考虑借鉴QD市的探索经验，通过调整基本医疗保险统筹金和个人账户金比例的方式以及从福彩公益金划转方式筹集保险经费的模式，建立起覆盖全民的、强制性的长期护理保险制度，加快推进医养康护一体化。此外，试点地区还可以引入商业长期护理保险作为必要的辅助工具，鼓励商业保险公司开发适销对路的长期护理保险产品和服务，满足老年人多样化、多层次长期护理保障需求。

五、结    论

由于历史和制度依赖，我国养老服务按照医养分离的路径运行，由此导致老年人的医养服务供给严重不敷需求、供给质量相当低下、供给成本持续高企。为了解决长期慢性病老人、大病康复期老人、残障老人、临终关怀等老年人的医疗和养老问题，构建医养结合型养老服务模式是中国养老服务体系的发展方向。然而，由于医养结合涉及养老机构、医疗机构、政府职能部门以及老年群体之间的利益竞争与责任分配，我国政府在构建医养结合型养老服务模式过程中面临着来自科层组织体制形成的合作难度大、整合医疗与养老资源的有效激励不足、运行机制上的医保对接难等方面的现实困境。

本文认为，导致医养融合困境的深层次原因，是医养结合型养老服务模式中存在多种代理关系，隐含多重复杂博弈行为。由于委托人与代理人各自拥有的信息不对称，每一个参与主体都企图预测其他参与主体的可能决策，以确定自己的最佳决策，获取最大的收益。就政府而言，从法定意义和执政党要求上讲，我国各级政府及其职能部门都是人民利益的代理者和实现者，然而，在推进医养结合的具体实践中，一些涉老职能部门从自身机构利益的角度考虑医养结合，部门之间缺乏统筹协同的动力与机制，导致在具体行为选择上与其应然定位存在偏差。作为医养结合中利益关联最大的两类主体，医疗机构拥有巨大的医疗优势，处于主动地位，却因其“逐利基因”和医疗资源稀缺，建构医养结合的动力明显不足；养老服务机构虽然极其渴望与医疗服务机构合作，但其微利或非营利的经营属性，使其在与医疗服务机构的博弈中处于被动地位，缺乏对等的议价能力。在政府、医养机构与老年人群体的三方博弈方面，政府的扶持力度直接影响医养机构的发展，当政府的扶持力度大，医养机构发现开展医养服务可获取收益时，它们会积极响应政府决策并热情开展医养服务，但如果供给医养服务收益甚微，甚至成本大于收益，它们很可能态度消极，不愿提供医养服务。服务价格是横亘在医养机构与老年人之间的最大障碍：提供高质量医养服务的，收费价格很高，一般老年人消费不起或者不愿消费；而收费符合老年人心理预期的，要么可能导致医养机构亏本经营，要么使得这些机构提供的医养服务质量远不能满足老年人的实际需求。

通过对隐含在医养分离问题背后的多重博弈过程的深入分析，本文认为，构建一种新型的养老服务模式，“利益冲突”和利益调整不可避免，关键是以合理的利益分享机制、责任共担机制、资源整合机制和跨部门协同机制，提升整个社会的福利公平。政府在构建医养结合型养老服务模式时，必须坚持“以人民为中心”的根本原则，始终把老年群体的服务需求和养老保障置于首要地位，在此基础上，充分考虑、平衡利益相关方的政治偏好和利益诉求，促进多方面的医疗卫生和养老资源共享与整合。通过结构性改革和政策驱动，加强分工合作；通过医疗机构和养老机构之间的合理规划布局和运行机制的有效衔接，打破医养分离格局；通过建立长期护理保险制度，合理分担医养结合成本，为政府、医养结构和老年群体提供稳定的制度性激励；通过建立有效的激励机制和加大对专业护理人才的培育，解决专业护理人员匮乏等问题，在严格控制医疗保险基金暴涨的情况下，实现医疗资源与养老服务资源的“医通、财通、人通”，最大可能地满足老年人群体的医护养需求。人口老龄化已经成为全球人口、经济、社会发展面临的重大挑战。在快速人口老龄化的当今中国，党和政府必须找准阻碍医养结合的关键因素，立足我国老龄化格局和经济社会发展实际，在改革试点中稳妥推进医养结合，加快老龄事业健康有序发展，为有效构建医养结合养老服务体系、积极应对人口老龄化贡献中国智慧和中国方案。

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责任编辑  陈  偲