卫生费用增长控制与医疗保障治理机制研究

——基于全国与省际数据的实证分析

杨燕绥，妥宏武

（清华大学，北京 100084）

［摘  要］医疗卫生水平应当与经济发展水平相适应，这是衡量医疗保障持续性的公共治理问题。本文基于收入弹性理论和卫生支出结构理论，使用1990—2016年全国的时间序列数据和2009-2014年的省际面板数据，运用时间序列回归和双向固定效应模型分析我国卫生费用增长情况。研究发现，加入政府支付能力和人口老龄化两个因素，用全国数据估计的卫生费用收入弹性为0.970，说明我国医疗服务还属于必需品范畴，但已接近奢侈品的边界；用省际数据估计的卫生费用收入弹性为0.439，说明中央财政转移支付在发挥作用，地方政府卫生支付能力还有提高的空间，但地区间的情况有差异。以上是对中国医改和医保的客观评价。本文基于激励相容理论，进一步探讨了医保支付方式改革引导医疗均衡发展与医保持续发展的治理机制问题。

［关键词］费用增长；收入弹性；支出结构；治理机制

［中图分类号］C913.4  ［文献标识码］A  ［文章编号］1008-9314（2018）02-0052-07

 

［收稿日期］2018-03-10

［基金项目］国家社科基金重大项目“实现积极老龄化的公共政策及其机制研究”（17ZDA121）、清华大学自主科研计划“社会保险征收体制改革研究”（2016THZWYX13）

［作者简介］杨燕绥，清华大学医院管理研究院、公共管理学院教授，博士研究生导师；妥宏武，清华大学公共管理学院博士研究生，新疆大学讲师。

一、引    言

1978年，世界卫生组织（WHO）在《阿拉木图宣言》中提出“2000 年人人享有卫生保健”的医疗保障目标，此后基于经济发展水平提供公共卫生和基本医疗服务的筹资问题进入WHO的年度报告，成为评价各国政府公共服务绩效的重要指标之一。伴随经济发展、收入提高和人口老龄化，各国卫生总费用呈现不断增长，占GDP的比重不断加大的发展趋势（见表1），卫生总费用合理增长成为各国公共治理的挑战之一。

表1  OECD 主要成员国相关均值统计（元、%）（略）

2016年，中国人均GDP为53980元，65岁以上人口占比10.08%，卫生总费用从1978年的110.21亿元增加到46344.9亿元，人均卫生费用从11.45元增加到3351.7元，卫生总费用占GDP的比重从3%增长到6.2%。与OECD主要国家进行比较，一方面，我国人均GDP水平相对低、卫生总费用的GDP占比接近平均值；另一方面，我国已接近深度老龄社会，卫生支出呈现加速增长趋势。

卫生费用与经济发展的关系，一般用医疗卫生需求的收入弹性来衡量。在其他因素不变的条件下，一种产品或服务对收入变动的反应程度即收入弹性。医疗卫生费用的收入弹性是指在一定时期内，卫生费用的变动对于收入变动的反应程度。如果医疗卫生的费用的收入弹性大于1，医疗卫生服务就是奢侈品；只要收入增长就会带来新的医疗服务需求，驱动医疗卫生费用快速增长。反之，如果收入弹性小于1，医疗卫生服务是必需品；因医疗成本较高，政府应该介入医疗卫生服务市场，更好地配置医疗卫生资源，满足国民对基本医疗服务的需求。［1］本文在回顾文献的基础上，利用1990—2016年的全国时间序列数据和2009—2014年的省际面板数据构建模型，分析我国经济发展对卫生费用支出的影响，并提出控制卫生费用合理增长的对策。

二、文献综述

（一）卫生总费用与经济发展

Newhouse（1977）首先探讨了卫生费用和经济发展的关系，他使用13个发达国家的数据对卫生费用的收入弹性进行了估计，发现无论从不同国家的截面数据还是同一国家的时间序列数据看，卫生费用的收入弹性都大于1，人均收入的差异是导致国家间卫生费用差异的主要原因。［2］之后的学者使用发达国家的截面数据、全世界所有国家的数据或特定区域国家的数据进行测算；［3-6］也有使用经济学方法从效用角度分析，认为随着收入提高和购买健康的最优消费组合，医疗卫生费用会随之增长而增加，健康支出在消费中占比将不断提升，［7］均得出卫生费用的收入弹性大于1的结论，医疗卫生服务因此被定位为奢侈品。同时，也有学者批判把卫生医疗定义为奢侈品的做法，并通过估计得出医疗卫生费用的收入弹性小于1的结果，从而得出医疗卫生服务为必需品的结论，并指出政府应当介入医疗卫生服务，以提高资源配置的公平性和效率。［8-10］学者们还分析了不同收入组国家和亚洲国家的卫生费用收入弹性，发现弹性均小于1。［11］Font和Rubert（2011）发现在测算卫生费用收入弹性的研究中存在发表偏误（publication bias），医疗卫生服务是奢侈品（弹性大于1）的结论是不成立的，真实的弹性应当在0.4~0.8；同时存在集群效应，数据的聚合水平会影响估计的弹性。［12］

（二）其他影响卫生费用的因素

影响卫生费用的其他因素主要有财政预算、人口老龄化、医疗技术等。OECD（2006）在预测卫生费用和长期护理费用时使用了人口因素（人口结构、死亡相关的支出、幸存者的支出）、非人口因素（收入、技术和相对价格）作为卫生费用和长期护理费用的驱动力，Martins 等（2014）也做了类似的研究。［13-14］Smith等（2009）从收入、保险、技术三个角度分析卫生费用增速超过经济发展增速的原因，他们指出，收入增长是关键因素；医疗技术解释了自美国1960年以来的27%~48%的医疗费用增长，其中技术与收入增长的交互项贡献较大；医疗保险的贡献是有区别的，覆盖率增长作用较小，供款者变化是主要动因。［15］Maisonneuve等（2016）分析了政策和制度对卫生费用的影响，从供需关系、公共管理、协调和筹资特征三个方面去界定卫生体系的特征，发现卫生费用增长的71%取决于人口（抚养比）和非人口因素（主要是收入），政策和制度变量的影响仅有23%。［16］

学者们还研究了人口老龄化和医疗技术对卫生费用增长的影响，发现由于多次住院治疗和医疗技术的应用（例如ICU），老人最后一年的医疗费用在逐步增加；［17］收入、消费者对于长寿的偏好和医疗技术进步的扩散解释了大部分人均卫生费用的变动。［18］

（三）卫生总费用构成及增长原因

卫生总费用来自政府卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出，应当有一个合理的支出结构。Fan和Savedoff（2014）把人均卫生总费用上升和个人卫生支出占比下降联系起来分析，将其定义为卫生筹资转变（health financing transition）。他们使用1995—2006年的126个国家的数据探讨影响卫生总费用增长的因素，发现卫生总费用的收入弹性为0.7；个人卫生支出与收入不相关，但与财政预算负相关。［19］其他学者的研究结论主要有：世界卫生费用呈现出从国外援助、个人现金卫生支出转向依靠本国财政预算的趋势；［20］GDP、城镇化是影响OECD国家卫生费用增长的因素，健康状况的改善或死亡率的下降、预期寿命的延长在亚洲国家引起了卫生总费用的增长，但在OECD国家降低了卫生总费用。［21］

国内关于卫生费用的研究多为描述卫生总费用支出趋势及结构变化，对比国内外卫生支出费用，分析政府卫生支出的差异及影响因素。也有使用全国或区域数据直接分析卫生费用与GDP水平的关系，得出弹性大于1的结论；［22-23］也有加入老龄化水平、［24］医疗健康保险、医疗技术进步等医疗供给等因素，［25］得出卫生费用收入弹性小于1的结论。其他因素研究涉及人口老龄化、［26］卫生服务供给、［27］城镇化等。［28］

综上所述，卫生费用收入弹性的估计呈现不同结果，主要在于是否引入除收入以外的其他因素、使用的数据类型（截面数据、面板数据）、分析用的模型（时间序列、静态面板、动态面板）、数据的聚集程度（国家、地方层面）。从卫生费用结构看，政府卫生支出主要受经济发展、财政预算影响；如果财政预算是积极的，在卫生总费用增长的同时，个人卫生支出占比呈现下降趋势，且与经济发展的关系不显著。国际上关于中国卫生费用影响因素的研究较少，国内的研究多使用早期的数据分析全国或某一具体省市的卫生费用及其影响因素。中国医疗卫生支出主要由地方负责，医疗保险实行地方统筹，加之地方的财政分权体制，使用全国数据不足以反映卫生费用增长原因的真实情况。为此，本文使用全国时间序列数据和省际面板数据分析卫生费用增长原因、结构变化及其主要原因。

三、中国卫生费用合理性实证研究

（一）分析单位与数据来源

本文使用全国1990—2016年时间序列数据和31个省（直辖市）2009—2014年的面板数据，分别建立时间序列回归和固定效应面板模型分析卫生费用增长的原因、卫生总费用构成及其影响因素。数据来自于《中国统计年鉴》《中国卫生统计年鉴》。

（二）变量测量

本文使用人均卫生费用和人均国内生产总值（GDP）作为衡量卫生费用和经济发展的指标，选取了政府财政能力和人口老龄化作为解释卫生费用增长的控制变量。借鉴国外文献，本文使用财政支出占GDP比重来衡量政府能力，使用政府卫生支出占财政支出比例来衡量政府卫生投入。财政能力越强，政府制定和实施医疗体制改革和医疗保障的话语权越强，例如，随着财政能力的增强，中国人均公共卫生经费标准从2011年的15元提高到2017年的50元；城乡居民医保各级财政人均补助标准从2010年的120元增加到2017年的450元。老年人口需要更多的医疗服务，可能会引起卫生费用增长。现有研究主要采用60岁以上的人口占比或65岁以上人口占比衡量人口老龄化，由于我国的统计年鉴中早期各省的人口数据中只有65岁以上人口占比，本文采用65岁以上人口占比衡量人口老龄化程度。对于疾病变化、医疗技术的进步、医疗体系管理等因素，由于缺少数据，本文使用随机误差项来衡量这些及其他未知的影响因素。

我国的卫生总费用由政府支出、社会支出、个人支出三部分组成。政府卫生支出指各级政府财政中用于卫生事业的支出；社会卫生支出指政府支出外的社会各界对卫生事业的资金投入，包括社会医疗保障支出、商业健康保险费、社会办医支出、社会捐赠援助、行政事业性收费收入等；个人卫生支出是指居民个人支出的医疗卫生费用。为了分析卫生费用支出中政府、社会、个人支出变动与经济发展水平的关系，本文使用人均政府卫生支出、人均社会卫生支出、人均个人卫生支出代表卫生总费用各分项，使用人均GDP代表经济发展水平。为了分析是否存在卫生费用由个人转向政府和社会的趋势，本文使用人均GDP、财政支出占GDP比重、政府卫生支出占财政支出比重、65岁以上人口作为解释变量，分析个人卫生支出占卫生总费用比重变化的影响因素。

表2显示了全国时间序列数据和省际面板数据的变量的描述性分析结果。1990—2016年全国人均卫生支出为949元，人均GDP为18525元，个人卫生支出占比为44.36%。2009—2014年，各省人均卫生费用为890元，人均GDP为404021元，个人卫生支出占比为34.09%。

表2  变量均值及标准差（略）

（三）统计模型

本文分析全国卫生费用支出的模型采取时间序列的回归模型

y=α+β1x1+β2x2+β3x3+ε

y代表人均卫生费用支出，x1为人均GDP，x2、x3分别为控制变量政府支出占GDP的比重、65岁以上人口占比，ε代表其他解释因素的随机误差。本文对人均卫生总费用及各分项、人均GDP进行了对数转换，其中人均卫生总费用和人均GDP采用居民消费价格指数（CPI）进行了调整，并对变量数据进行了平稳性检验和协整检验，结果发现被解释变量和解释变量是协整的，可以进行时间序列回归分析。

对于面板数据，现有的研究使用静态面板模型或动态面板模型来分析，静态面板模型多采取固定时间或者国家（地区）效应来进行分析。动态面板使用滞后变量或差分滞后变量作为工具变量，存在损失样本容量的问题，使用越高阶滞后作为工具变量，损失的样本量越多。［29］为减少损失的样本量，本文使用面板分析方法中的双向固定效应模型，同时考虑个体固定效应和时间固定效应，模型的表达式为：

Yit=β0+β1xit1+……+βkxitk+λt+ui+ε

其中λt代表时间固定效应，用来解释“第t期”对被解释变量y的效应。ui代表个体固定效应，用来解释样本个体的差异。对于i省t年，Yit代表卫生费用，在不同的模型中分别指卫生总费用、政府卫生支出、社会卫生支出、个人卫生支出、个人卫生支出占比；x1代表GDP；x2~xk代表其他的解释变量，在卫生总费用及各分项的解释模型中指政府财政支出占GDP的比重、65岁以上人口占比，在个人卫生支出占比解释模型中还包括政府卫生支出占财政支出比重；εi为随机误差，代表未观察到的解释变量的影响。通过豪斯曼检验发现应该使用固定效应模型，然后用双向固定效应模型进行分析。

（四）研究结果与分析

1.卫生费用增长趋势与结构分析

中国卫生总费用在持续增长，卫生费用占GDP的比重从1978年的3%上升到2016年的6.23%，人均卫生总费用与人均GDP的增长趋势基本相同。全国人均卫生费用的收入弹性为0.970，省级人均卫生费用的收入弹性为0.439，说明从长期看，卫生的费用的增长速度要低于人均GDP，卫生费用的增长尚在合理范围。从支出结构看，2002年之后，个人卫生支出占比逐步下降到30%以下，政府支出达到30%，社会卫生支出逐步提高到40%，这个结构趋于合理。2015年10月底，国家卫生计生委等五部门联合印发了《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》提出，2017年全国医疗费用增长幅度力争降到10%以下。并且，对控费目标实行动态管理，每年调整一次。这是中国建立卫生投资与医疗保障公共治理运行机制的起点。

2.全国医疗卫生支出的合理性分析

表3显示了人均卫生总费用及各分项的回归结果。从全国数据看，人均卫生费用的收入弹性为0.970，说明医疗卫生服务是必需品，但是已经接近奢侈品的边缘，合理控制医疗服务成本势在必行。这与国际文献中的结论是一致的。本文加入了政府支出能力和人口老龄化，使估计模型更为准确。

结果显示：（1）对人均GDP对卫生费用及分项均有显著的正向作用，人均个人卫生支出的影响大于对人均政府卫生支出和人均社会卫生支出，并大于对人均卫生费用的影响；（2）政府财政支出对卫生总费用和政府卫生支出有显著的正向作用，人口老龄化对卫生总费用、政府卫生支出、社会卫生支出有显著的正向作用，对个人卫生支出有显著的负向作用。

从绝对值看，人口老龄化对社会卫生支出的影响作用最大；然后依次是个人卫生支出、政府卫生支出。说明随着老龄化程度的加深，社会卫生支出（主要医疗保险基金）的压力最大；其次，是政府卫生支出的压力。个人卫生支出在控制其他变量后反而呈现下降趋势，这是一个良性的发展趋势。

表3  全国人均卫生总费用及人均分项回归结果（1990—2016）（略）

表4显示了经济发展、人口老龄化、政府财政能力、政府卫生投入对个人现金卫生支出的影响。收入提高和人口老龄化会增加医疗服务需求，从而对个人卫生支出产生影响。模型显示，收入和人口老龄化对个人卫生支出占比的影响作用都不显著，说明医疗服务需求并不是个人负担变化的主要原因，财政预算和社会医疗保险基金支出在国家卫生总费用中占比的提高，降低了个人卫生支出的占比。

表4  全国个人现金卫生支出费用占比（1990—2016）（略）

3.省际卫生费用支出的合理性分析

表5是省际人均卫生费用的回归结果。在控制了地区和时间差异以后，卫生总费用的收入弹性为0.439，也说明医疗卫生服务是必需品，医疗卫生费用的增长低于经济发展的增速。结果显示，我国卫生总费用及各分项增长的主要原因都是经济发展。从解释变量对卫生费用及支出结构的影响程度看，经济发展促进了政府卫生支出和个人卫生支出的增加，而人口老龄化在省际层面的影响尚不显著。

表5  省际人均卫生总费用及人均分项回归结果（2009—2014）（略）

综上所述，全国卫生费用的收入弹性为0.970，省际水平估计的卫生费用收入弹性为0.439，均说明医疗服务是必需品。国家和省际估计结果的差异说明数据的聚集程度会影响卫生费用收入弹性估计的结果，中央的财政转移支付及国家医疗卫生财政投入也降低了地方的卫生费用。借鉴以往文献，本文在分析卫生费用增长时加入了财政预算和人口老龄化。结果显示，在全国层面，财政预算对卫生总费用和政府卫生支出有显著的正向作用；在省际层面，财政预算对政府卫生支出有显著的正向作用，继而增加了卫生费用的支出。

四、医疗保障公共治理与运行机制研究

在医疗卫生支出增长和支出结构处于合理范畴的条件下，如何持续发展是公共治理问题。治理即指利益相关人长期合作与实现共赢的制度安排与实施过程。肯尼迪·阿罗在发现大数据的功能之后，针对医疗的公益性和不确定性，提出随机均值的定价机制，为相同疾病组的医生建立合作机制奠定了理论基础，引导医疗保险从数量付费进入质量付费阶段，从而获得诺贝尔经济学奖。国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）提出，选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点（即随机均值），激发医疗机构建立从规模扩张向内涵式发展转变的治理机制。本文以金华市2016—2017年支付方式改革的数据，验证和描述55号文件搭建的医疗服务治理机制（见图1）。

图1  以医保支付改革为引擎的医疗服务治理机制（略）

金华市医保支付方式的一揽子改革方案体现了激励相容的治理原则，主要内容与运行效果如下：

在宏观上，基于上年医保基金支付基数，按照当地GDP增长水平确定年度医保基金支出增长率为7.5%，放水养鱼，不对医疗机构制定支付限额；年内卫生费用实际增长率为7.11%，结余基金用于奖励医疗机构创新，如图2；最后，医保基金扭亏为盈且略有结余，建立了总额预算、合理增长的调控机制。

图2  金华市医保病组点数支付改革后总费用的变化（略）

在中观上，引入595个疾病组（此后陆续加入），基于往期成本数据，建立随机获取均值、权重和配给点值的定价机制，医保基金根据医疗机构服务点数之和实行预付费值（基于预付制按月付费，年终结算），建立了游刃有余的收支平衡长效机制。

在微观上，医疗机构规范疾病编码和病案首页，制定事业发展规划和收支预算，建立了“合理接诊、提高质量，合理控费、结余留用”的内涵发展、外部竞争的运营机制。以该市中心医院为例，在支付方式改革的第4个月，出现医疗难度系数（CMI）医生快于例均组均费用增长速度的局面（见图3）；年终，中心医院的医保支付率为103%，做到医院增收、取之有道。2017年，该市医疗机构药占比、检查耗材占比均符合国家���定；均次住院费用下降170元，降幅1.73%，减轻群众负担2370万元；就医人员均次住院费用为9571元，处于近4年最低水平；例均自负费用增长率由2015年增长2%转为负增长0.7%，直接减少群众现金支付362万元；分解住院、频繁转院等现象降低，以脑中风、肾衰竭等16个容易发生分解住院及频繁转院的病组为例，住院人头人次比从2015医保年度的1.29下降到1.12，降幅达15%，同病组10天内再住院比例从0.87%下降到了0.72%，降幅20%。

图3  金华中心医院支付改革后医疗质量和成本的变化（略）

可以预见，基于这个医保支付引导的治理机制，可以保持医疗服务的收入弹性小于1，实现我国医疗保障的可持续性。

五、小    结

本文贡献如下：首先，采取全国数据验证我国卫生费用的收入弹性0.970（＜1），客观地评价了中国医改与医保的成绩，也验证了国际文献中医疗卫生服务是必需品而非奢侈品的结论；其次，本文参照文献将政府支付能力（政府卫生支出占财政支出和GDP比重）和人口老龄化加入解释卫生费用增长的变量中，发现在全国层面，政府支付能力对卫生总费用和政府卫生支出有显著的正向作用，甚至在一定程度上化解了人口老龄化带来的支付压力；再次，采取省际数据验证地方卫生费用的收入弹性0.439（＜1），说明近年来中央对城乡居民医疗保险的转移支付对地方卫生支出具有显著正向作用，地方财政还有增加卫生支出的空间，但是，在发达地区和欠发达地区的情况是不均衡的；最后，以金华市的改革实践和第一手数据，验证了国务院55号文件的指导原则是正确的，社会医疗保险支付方式改革具有引导从宏观调控、中观分配和微观竞争三个维度建立治理机制的撬动作用。

受数据所限，本文没有验证疾病的发生率、医疗技术的进步、医疗卫生体制和医疗卫生政策等因素对医疗卫生费用增长的影响，没有分别研究各省的情况，并找出其差异性，这些都有待进一步研究。

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责任编辑  葛  卫