从事故中学习：事故调查的社会因素及其制度安排

张涛

原文载于：《哈尔滨工业大学学报》（社会科学版）2015年第2期。

 

摘要：作为安全知识的重要来源之一，事故不但为人类带来了科学、技术、管理知识，同时也带来了具有隐性知识特征的操作技能知识。从知识的视角来分析并理性看待安全生产事故发生的不可避免性，是从事故中进行安全学习的前提。通过分析事故原因并将事故的经验教训知识化，有助于明晰从事故中学习的内容。事故中包含多个利益相互交错博弈且具有明显的“碎片化特质”的利益相关者。事故调查作为一个从负面后果探究发生原因的特殊学习过程，其质量在受到调查技术、调查方法等技术因素影响的同时，更与外界社会因素的影响息息相关，会受到诸多利害关系的掣肘，其有效性在很大程度上取决于法律和机构设置等相关制度安排。

关键词：安全生产事故；事故调查；安全学习

基金项目：河南省软科学项目（142400410337）；河南省教育厅人文社会科学研究项目（2014-GH-212）

作者简介：张涛（1982-），男，河南开封人，河南大学马克思主义学院副教授，哲学博士，从事工程技术的哲学、工程社会学研究。

 

引　言

安全生产事故中蕴含着丰富的安全信息。事故调查可以使我们科学地认识事故，并从中实现有效的学习。学界从不同的范式和视角出发,对事故调查这一关键议题展开研究，如事故调查技术[1][2]、方法[3][4][5][6]等等。总体来看，国内外学者多强调事故调查的“溯因”功能，鲜有研究将事故调查视为一个具有一般性特征的学习过程并对其相关社会因素进行反思和考察。此外，从现实层面来看，近年来我国频发的事故以及社会各界对事故调查的质疑，也说明我们还未能从根本上理解事故调查的综合内涵。

基于此，本文尝试突破现有研究的范围和理论路向，将事故调查的研究从具体的技术、管理维度提升到整体的社会维度，借助现有研究成果和案例材料，将事故视为安全学习的触发点和知识的源头，将事故调查还原为一个从事故中学习的社会过程。针对现实中所存在的问题，尝试提出了我国在开展以“溯因-学习”为导向的事故调查时应遵循的若干原则，以期为我国安全生产管理提供一定的理论支持。

 

一、安全生产事故：知识的重要来源

物质生产是人类有意识、有目的地探索的实践活动。生产主体依据生产目标，利用生产工具，通过改变“自然之物”的形状、性质或空间位置，使之成为符合人类发展的“人工之物”。

现代化的生产活动，是在对科学、技术与人文等要素进行集成的基础上形成的跨学科实践体系。知识的集成性是生产活动的一大特征，大致可分为三个层次。第一层是技术要素的集成，可视为一种硬集成，这是一切生产活动的先决条件，不存在使用单一技术的生产活动；第二层是在技术集成的基础上对人力、经济、文化等诸多人文要素的集成，如决策、设计、构建、运行、财务等，可视为一种软集成；第三层可视为一种综合集成，即在更大范围内以及更高层次上对上述两种集成所进行的集成，如政治、社会、法律要素等，其目的是对不同类型的要素进行合理搭配和相互协调。

知识的集成性特征带来了生产活动的另一个重要特征——复杂性。生产规模的日益扩大带来了越来越多的复杂性生产活动，其组成要素庞杂，各要素间的非线性相互作用很强，可视为一个包括目标复杂性、内容复杂性、组织复杂性、技术复杂性、环境复杂性等特征的复杂系统。在这个系统中，还存在着多种功能相互影响和联系的子系统。这些子系统同样具有动态开放性、主体多元性、初始敏感性和动态演化性等一系列的复杂性特征。

上述两大特征决定了没有人或者组织能够完全掌控现代化生产活动的所有知识要素，也难以预见到所有的不确定因素（如气候、地质灾害等）。事故的发生，既有生产活动的集成性和复杂性带来的耦合性，也有人类对相关知识要素的认知缺陷所带来的必然性。对于生产活动而言，事故带来的知识、尤其是安全知识，实在不亚于实验室给予人类的知识，其适用性和指导意义甚至要强于后者[7]。那么，对于生产活动而言，事故究竟可以带来哪些方面的知识呢？

第一，科学知识。如笛卡尔所言：“自然的奥秘在技术的干扰之下比在其自然活动时容易表现出来。”[8]生产活动以物质形态存在，但以理论形态存在的科学知识却是其最基础的要素，因为在生产活动中占据重要地位的技术要素主要是来自科学知识。通过梳理断裂力学及损伤力学的知识增长轨迹，可以看出，作为应用力学的重要分支，断裂力学以及损伤力学的发端及其多次理论演进，背后都有事故的影子。机械设计理论是机械工程设计的理论基础，但实践中不断发生的机械工程事故反过来弥补了机械设计理论知识的不足，推动了机械设计理论的发展并从中发展出了断裂力学，断裂力学的理论发展反过来又指导着实践中的机械工程设计[9]。比如，“损伤容限设计”已成为航空航天结构设计的重要原理。科学知识在一次次的生产事故中得到进步，生产实践包含的科学要素也不断丰富。

第二，技术知识。相对于科学知识，技术知识更是与物质生产有着直接联系[10]，且诸多技术要素并非简单相加，而是一个有机的技术系统。著名的塔科马大桥（Tacoma Narrows）倒塌事故就是因为缺乏相关技术（设计）知识而造成悲剧的典型案例[11]。由于此类事故前所未有，工程师不可能将此类事故经验考虑在该桥梁设计之中。因此，土木工程师将塔科马大桥倒塌事故所产生的技术知识——对大桥采取减振及增强的综合措施从而增加大桥的自振频率——运用到未来类似桥梁的设计和建造中，可有效避免类似事故。

第三，事故也促进了管理知识的增长，最为典型的例子就是数次核电站事故所带来的、在安全生产管理理论发展中具有划时代意义的安全文化概念[12]。也就是说，安全管理不仅是制定、落实安全制度和规程，更应该是看待和处理安全问题时应有的态度和理念[13]。1979年发生的三哩岛核电站事故促使美国核电部门加强了对涉及核电站硬件、程序、培训以及对待安全监管的态度等很多基本问题的管理[14]。切尔诺贝利核电站事故暴露出苏联在安全管理上的严重缺陷，更是引起了全世界的核电站管理者对安全文化的高度关注[15]。事实上，除了核事故，其他领域的一系列事故，如1987年伦敦地铁火灾事故、1988年英国北海Piper Alpha天然气开采平台爆炸事故等，都带来了宝贵的管理知识。

第四，我们也不能忽视事故中的“技能知识”及其规范化问题。所谓“技能知识”，就是一种依靠反复实践和熟练才能获得的执行一定作业的能力，它只赋存于亲身从事特定技能活动的特定主体，很难用编码化语言表达和传授，属于个体化的隐性知识。即使在高度自动化的生产实践中，这类知识依然不可或缺，尤其是需要人工排除故障和处理突发情况的时候。技能知识增长的典型表现就是诸多生产领域的行业标准及技术规范的不断更新和替换，这实际上就是将事故中涌现出的“技能知识”转化成为显性的规范性知识。如中国工程建设标准化协会于2006年批准的《钢制电缆桥架工程设计规范（编号CECS 31-2006）》，就是在CECS 31-1991号规范的基础上，根据技术的进步以及出现的种种问题而做的更新。而美国国家标准学会的一项重要任务，就是利用下设的各种专业工程技术委员会所提供的第一手资料，通过分析和研究，将实践中的操作事故经验转化为编码化的、有利于广泛传播的知识和标准，从而提高工程安全。

 

二、事故调查：一个溯因与学习的社会过程

事故为人们提供了一个绝佳的学习机会。关于学习，《辞海》将其定义为“求得知识的技能”[16]；教育学认为，“学习是指人们掌握知识与能力的特殊活动”[17]；管理学认为，“学习首先是一种对既有状况不满足的心理状态，一种反省和调整的能力”[18]；心理学将学习定义为“由经验引起的相对持久的行为变化”。可以看出，学习包括两层最基本的含义：（1）对未知知识或经验的获取；（2）发生行为上的改变。

关于学习过程，行为学习理论将其描述为“个体通过外在刺激和反应之间或是反应和后果之间形成关联而发生行为上的改变，从而达到学习与正负强化的效用”[19] 。认知心理学家托尔曼（Edward Tolman）阐述了个体层面的“刺激—反应行为”。他认为，人的大脑是复杂的信息加工、处理和储存系统，记录着“过去的经验，尤其是因为外界刺激而做出反应和行为改变的经验”，人会基于这些经验对外界刺激做出适应性行为[20]。希尔特（R.Cyert）等人的研究表明，“组织学习”的发生过程与“个体学习”类似，组织会随着环境的变化（外界刺激）而显示出适应性行为，其目的在于通过行为的改变来实现组织目标[21]。

事故打破了生产活动的既有节奏并影响目标达成，生产主体必须在行为上做出某种改变来适应或消除这种外来刺激。如此看来，事故可被视为一种外界刺激及安全学习的触发点。在探究事故成因的基础上，生产主体依据所获取的安全知识调整原有作业方式，从而避免同类事故发生，这也就形成了一个完整的学习过程。

事故调查在很大程度上决定着从事故中学习的质量。狭义地看，事故调查以“溯因”为主，即“在一定的制度安排下，调查主体利用询问、观察、检测以及分析等技术手段，搜集与事故有关的各类证据和信息，分析和研究事故的可能原因及规律，为事故处理提供依据并且提出针对性措施”。然而从广义的角度来看，通过事故调查进而从事故中实现有效学习，是一个涉及事故调查、知识管理、安全监管的有机过程，并涉及诸多社会因素。这就需要我们根据学习发生的逻辑，扩大事故调查的内涵和外延。这种以“溯因—学习”为导向的事故调查可进一步扩展为一个动态的学习过程，具体包括四个有机联系的环节，即安全知识的获取、积累、传播和应用。

（1）安全知识的获取

该环节主要包括事故上报与原因调查。及时的事故上报可以尽可能保证事故现场及调查结果的完整性。如果因为种种原因而出现了瞒报、漏报、延报，科学有效的原因调查也就无从谈起。此外、即便是未遂事故或没有造成经济或人身安全的小型事故，也要在第一时间报告，由事故调查机构决定是否进行专门的事故调查[22]。这是因为未遂事故也蕴藏着丰富的安全信息。判断生产活动中的某一个状态或行为是否安全，关键在于判断它有无导致伤害的可能以及这种状态是否第一次出现[23]，也就是说，未遂事故与严重事故产生的诱因是相同的，未遂事故是否会演变为后者，取决于生产活动中各项因素的耦合性。在预防措施和应对方法上，两者应保持一致。

（2）安全知识的积累

作为用鲜血和金钱换来的宝贵资源，要把每一次事故所得出的安全信息和知识进行凝练，并进行长期研究，从而实现知识的系统化积累。

实现安全知识积累的基本方式是建立具有公开性、专业性、便利性特征的数据库，为今后提供经验指导。公开性使得安全知识得到更为广泛的传播，扩大安全学习范围；而根据不同专业、领域建立的事故信息数据库，可以使事故经验成为决策、设计、运营和管理人员的有力辅助工具。便利性就是对于不同用户，数据库都能够提供恰当的检索途径、多样的检索策略，及时的在线帮助信息和灵活的检索结果输出方法。

（3）安全知识的传播

安全知识通过有效传播，在相关组织内或者组织间进行知识共享，被相关生产主体所吸收和借鉴。安全知识的传播分为三个维度：一是事故原因调查阶段的传播，让更多的生产主体和研究人员汲取有价值的安全信息并及时消除类似的安全隐患；二是将安全知识转化为相关规范，载入教科书和生产手册；三是通过传媒等手段，使利益相关者及时接触和吸收安全知识，强化安全意识。

（4）安全知识的应用

将获取的相关安全知识落实到未来的生产实践中，预防类似事故发生，才能真正地实现从事故中学习。

荀子将学习分为“闻—见—知—行”四个环节[24] ：“闻”是发现未知事物，通过“见”对未知事物产生感性认识；在此基础上，由“知”将感性经验内化为理性认识，最后的“行”，即学习主体将习得的经验加以应用，也就是较之前的行为发生了改变。只有完成“行”，真正的学习才会发生，才能验证前面三个阶段的合理性与有效性，从而进入到另一层面──“明”。阿基里斯（C. Argyris）等人认为，学习主体只有根据错误经验改变个体或组织的行为，才能改正错误并实现组织目标[25]。这个道理在安全生产领域也是一样。事故的发生往往是多种原因共同作用的结果，如管理上的疏忽、人为操作失误、设备部件失灵、未知外界干扰等。生产主体只有围绕新的事故知识或经验，对原有生产实践活动进行全面整改，才算完成了从事故中学习的全过程。

 

三、事故调查的社会因素分析

现代的生产活动具有投资大、风险高、周期长，涉及专业多、影响面广等特点，包含多个利益诉求各异，且具有明显的“碎片化特质”的利益相关者，加之事故发生后错综复杂的情况，各利益相关者的利益相互交错博弈，很容易影响事故调查的质量。其中一个最典型的现象就是事故原因调查和结果认定中的独立性问题。缺乏独立性的事故调查很容易受到“责、权、名、利”等因素的掣肘[26]，进而影响调查结果的客观性和科学性，最终影响事故调查的质量。因此，涉及多个社会主体以及多种公权力行为的事故调查需要超越所有的利益冲突，依赖于法律规范的制度安排来保障其有效性。

围绕上文所述的四个环节，我们可以概括出在相关制度设计中应遵循的若干原则：

第一，事故上报系统作为事故调查的第一步，应具有开放性、实时性、匿名性等特征。这样可以有效防止事故的瞒报、漏报、延报等情况，因为事故具有突发性特征。

事故调查机构的设置应遵循常设性、独立性、专业性原则。常设性可以保证调查的快速启动，进而保证调查结果的完整性；独立性可以使原因调查和确定免于外界干扰，保证调查结果的客观性；而专业性可以最大程度地保证调查结果的科学性。

应该强化法律授权等制度安排。一方面，可以赋予事故调查机构对事故现场的绝对控制，避免出现调查方与被调查方之间的冲突；①另一方面，区分事故的原因调查和责任调查。事故的发生都有其原因，但事故发生的复杂性决定了不是所有的原因都可以找到，所有的事故也不一定有相应的事故责任人。对事故原因的描述只能代表目前对事故的一种认识，现在得出的原因以后可能会被推翻。如果两种调查并举，往往会形成交叉和相互干扰，被调查者在“趋利避害”观念的影响下，可能会瞒报事故，也可能隐瞒事故事实，最终影响所获安全知识的完整性、真实性和科学性。

第二，从安全知识的积累环节来看，要依托调查机构建立常设性、专业性的研究机构，保证知识积累的系统性以及相关安全研究的科学性。

机构的常设性可以保证安全知识积累的延续性、系统性以及安全知识数据库更新的及时性，从而更好地扩大安全知识的传播和学习范围。从机构的专业性来看，一方面，这是因为事故通常具有一定破坏力，导致缺少直接物证，需要进行后续实验室研究或试验；此外，事故大都涉及多个学科的综合与交叉，为了保证调查结果的完整性和安全知识科学性，只有专业的研究机构才能对错综复杂的事故现象进行科学、理性的分析和研究，并做出科学、客观的结论。就我国而言，由于缺乏常设性的专业事故调查机构，导致每一次事故调查都是割裂的，调查所形成的事故调查报告也没有统一的编号；此外，事故调查的孤立性必然带来安全知识（建议）的碎片化，加之缺少系统、公开的安全知识数据库，这些都给安全知识的积累带来很大影响。

第三，从安全知识的传播环节来看，鉴于事故涉及公共利益，属于公共安全的管理范畴，应利用法律等强制方式保证安全知识的充分公开和自由讨论。

这种安排可以使调查结果和安全知识的传播接受社会各界的监督和质疑，除了有利于提高安全知识的科学性，还有利于提高民众的安全意识（涉密调查除外）。在事故知识的传播上，我国面临的问题是公众缺乏相应的知情权。除了特别重大事故调查会召开新闻发布会或通气会之外，大多数的事故调查在取证、分析、制定措施及原因认定方面缺少透明性和公开性，其过程往往是不公开的，公众很难了解事故调查的进展。

我国安监总局负责发布重大事故调查报告，笔者通过查阅该单位的网站发现，在网站的“特大事故处理”栏目，仅仅有极少数特别重大事故的调查报告，更多的则是“某某事故有关责任人员处理情况”的责任追究和处理报告。可以看出，至少在公共渠道，公众很难获得更多事故的调查报告，也谈不上公众、媒体和学界的监督。反观美国，美国国会于1966年通过的《信息公开法案》规定，事故的调查应定时向公众通报调查进程和阶段性结果；必要时候，还要召开听证会，公开听取相关当事人的口供。这种法律安排使得事故调查和调查结果具有透明性，可以时刻接受监督。与此同时，法律还应该赋予公众对于安全问题进行自由讨论的权利。只有这样，才能深化从事故中学习的层次。

第四，只有将安全知识合理应用到未来的生产活动之中，学习才能真正发生。只有对其进行有效监督，才能保证事故调查的有效性。

如何将从事故中得来的经验教训及时落实并纳入安全规范是一个重要问题。这一工作需要通过相关制度安排甚至需要以法律形式来保障其顺利进行。

在机构设置方面，要考虑到事故调查和安全监督的分离，安全监督机构应专注于安全建议的落实和监督。如果一个机构兼顾事故调查和安全监督两项职能，一旦出现“因事故调查所提出的安全措施可靠性差而引发的事故”或“因为对安全措施落实的监督不到位而引发的事故”，就很容易引起“自查自纠”的尴尬情况。

 

结　论

只有从知识的角度去分析物质生产活动，我们才能以更为客观的态度看待事故发生的必然性、不可预测性和积极的认知意义；只有将生产事故定位于一个重要的安全认知来源，我们才能更为清晰地抓住从事故中学习的内容——安全知识；只有将事故调查放到复杂的社会语境进行综合考察，我们才能根据学习发生的逻辑以及相应的社会制度安排，以“溯因—学习”为导向的事故调查才能得以展开。

如果上述分析结果可以为现实情况提供一些启示的话，那么可以概括出如下三点：

第一，在对待事故的态度上，应采取理智的态度看待事故的发生，不应盲目而又单纯地强调追究事故责任，应严格区分责任（司法）调查和技术原因调查。

第二，在机构设置上，应明确事故调查机构和安全生产监管机构的功能。事故调查机构的设置应该遵循独立性和常设性原则。独立性可以保证调查过程的公正性和客观性；而常设性原则除了可以保证事故调查的及时性和完整性之外，还可以专注于事故调查的技术支撑、安全研究、数据积累、培养专业调查队伍等工作，从而提高原因调查的专业性和科学性，并使之成为安全知识的重要来源和技术支撑机构。

第三，在法律制定上，应充分考虑到事故发生后各利益相关者间可能发生的利益冲突，为有效的事故调查奠定制度基础。如通过高位阶的法律赋予事故调查机构及安全监督机构的独立性，赋予社会和公众相应的知情权等，这样可以保证事故调查过程的客观性和结果的科学性，有利于社会各界进行有效监督以及安全知识的广泛传播和有效利用。

 

注释：

①如2011发生的温州7-23动车事故的调查中，国务院第493号和第501号令的规定就存在着一定的出入和冲突。一方强调事故发生后应以保护现场为重点，而另一方则认为以尽快恢复铁路正常为中心。

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